肠结核和结核性腹膜炎73771

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠结核和结核性腹膜炎,第一节 肠结核,第二节 结核性腹膜炎,第一节 肠结核,Tuberculosis of Intestine,概 述,肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性炎症,由于耐药菌株的产生，本病的发病率又有上升的趋势。,病因和发病机制,人型结核分枝杆菌,是主要病原菌,；饮用未消毒的带菌牛奶或乳制品可感染牛型结核分枝杆菌。,主要是经口感染，也可因血行播散引起。,肠结核多发生于回盲部是由于：含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留时间较长；回盲部淋巴组织丰富，结核分枝杆菌容易侵犯。,入侵的结核杆菌数量多机体免疫力下降、肠壁局部抵抗力减弱而、毒力强时才会发病。,病 理,人体免疫力低、变态反应强，以炎症渗出为主；,细菌数量多、毒力大时，可有干酪样坏死、溃疡形成，为溃疡型肠结核；,免疫力强、感染轻，表现为肉芽组织增生及纤维化，为增生型肠结核；,混合型肠结核，兼有溃疡型和增生型两种病变。,临床表现,多见于青壮年，女性略多,.,(,一,),腹痛：常位于右下腹，隐痛或钝痛，进食可引发或加重，便后缓解；增生型并发不完全梗阻可有腹部绞痛，伴呕吐及腹胀。,(,二,),腹泻与便秘：腹泻,(,溃疡型,),；便秘,(,增殖型,),。,（三）腹部肿块,主要见于增生型肠结核，多位于右下腹部。,溃疡型肠结核的病变肠管与周围组织粘连，或者并有肠系膜淋巴结结核时，也可形成包块。,（四）全身症状和肠外结核表现,溃疡型肠结核常有发热、盗汗、消瘦、贫血等结核毒血症状；增生型肠结核全身症状较少。,部分患者可同时有肠外结核如肺结核等的表现。,临床表现,并发症,以肠梗阻多见、偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜炎。,急性肠穿孔、肠道出血少见,。,实验室和其他检查,一、常规检查,轻、中度贫血；,血沉增快，是判断结核活动的指标之一；,结核菌素实验多为阳性；,粪便镜检可见少量脓细胞和红细胞；,粪便浓缩检查结核杆菌偶可呈阳性，只有痰结核杆菌阴性时才有意义。,二、,X,线检查,溃疡型肠结核：,钡影跳跃征；,病变肠管如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘 不规则，有时呈锯齿状；,肠管变形，肠腔狭窄，回肠盲肠正常角度消失。,增殖型肠结核：,钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结肠袋消失,回肠末端、盲肠、升结肠等处肠腔狭窄。,实验室和其他检查,三、结肠镜检查,内镜下病变肠黏膜充血、水肿、鼠咬状环形溃疡、多发炎性息肉、肠腔狭窄等。可行肠黏膜病理活检。,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,如患者有肠外结核病，出现下列情况应考虑本病：,有腹痛、腹泻或与便秘交替，伴发热、盗汗等结核毒血症状；,右下腹包块、原因不明的肠梗阻；,X,线钡剂检查示充盈不良、激惹、溃疡、肠腔狭窄等征象；,肠镜发现黏膜炎症、炎症息肉或肠腔变窄等；,PPD,（结核菌素）试验强阳性。,本病需与克罗恩病、右侧结肠癌、阿米巴病等鉴别。,治 疗,治疗原则：,是消除症状、改善全身状况、促进病灶愈合及防治并发症。,。,肠结核早期病变是可逆的，,强调早治疗,。,一、休息与营养,可加强抵抗力，是治疗的基础。,进食营养丰富、易消化、少渣的食物。,二、抗结核治疗,是本病治疗的关键。,治 疗,三、对症治疗,腹痛可用山莨菪碱、颠茄等抗胆碱能药物；,便秘时可用通便药物或生理盐水低压灌肠；,腹泻严重者应注意纠正水和电解质平衡紊乱。,四、手术治疗,并发完全性肠梗阻、肠穿孔、肠道大出血内科治疗无效、慢性穿孔瘘管形成内科治疗无效者需行外科手术治疗。,治 疗,第二节 结核性腹膜炎,Tuberculous,Peritonitis,概 述,是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，见于任何年龄，青壮年女性多见，,男女比例为,1,：,2,。,病因和发病机制,继发于肺结核或体内其他部位的结核病,，由结核分枝杆菌感染腹膜引起。,感染途径：,直接蔓延：是主要感染途径。,血行播散。,病 理,可分为渗出、粘连、干酪三型，前两型多,见，渗出型最多。,在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。,（一）渗出型,腹膜充血，水肿并有灰白色粟粒样结节，,可融合成较大的结节或斑块。,腹腔内有不等量浆液性渗出液，呈草黄色，少数为血性。,偶见乳糜性腹水。,病 理,（二）粘连型,纤维组织增生，腹膜、肠系膜增厚。肠袢与肠管及网膜相互粘连成团块，可引起肠梗阻。,病 理,（三）干酪型,多由渗出型或粘连型演变而来，属于重型，并发症常见。,以干酪样坏死为主。,常形成结核性脓肿。,可形成内瘘或外瘘。,病 理,（一）症状,1.,全身症状,结核毒血症：发热、盗汗、乏力、食欲不振等，多为低热或中度热,高热伴明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型或合并粟粒型肺结核等。,后期可出现营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎等,育龄妇女可出现停经与不育。,临床表现,2.,消化系统症状,腹痛：常为隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时全腹；并发肠梗阻时可出现阵发性绞痛；干酪样病灶破溃或急性肠穿孔可出现急性腹膜炎。,腹泻与便秘：腹泻每天一般不超过,3,4,次。有时腹泻及便秘交替出现,临床表现,（二）体征,1.,腹部压痛、反跳痛,一般轻微；,少数压痛严重，伴反跳痛,；腹部揉面感多见于粘连型。,2.,腹水,少量至中等量，渗出型多见,3.,腹部包块,多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。多由粘连的肠曲、肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜或干酪样坏死物聚集而成。,临床表现,并发症,粘连型易并发肠梗阻、肠穿孔；,干酪型的脓肿可向腹壁、肠管、膀胱等处穿破形成瘘管。,实验室和其他检查,（一）一般检查,部分病人轻、中度贫血。,血白细胞多正常，少数腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞总数及中性粒细胞增高。,血沉升快，提示病变活动。,PPD,试验强阳性有助于本病诊断。,（二）腹水检查,多为草黄色渗出液；,比重超过,1.018,；,蛋白质含量,30g/L,；,白细胞升高，以淋巴细胞为主；,腹水腺苷脱氨酶活性常增高；,腹水蛋白含量可减少；,腹水离心物接种动物，阳性率可达,50%,以上。,实验室和其他检查,（三）腹部,B,超,可发现腹水或局部包裹性积液、腹膜增厚或网膜粘连；,可定位穿刺,少量腹水或包裹性积液,。,实验室和其他检查,（四）,X,线检查,胃肠钡剂检查可见,腹膜粘连、肠结核、肠腔外肿块、肠瘘等征象,腹平片可见到钙化影,胸片可发现肺结核、胸膜炎等,实验室和其他检查,（五）腹腔镜,可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，浆膜,浑浊粗糙,活组织检查病理可确诊,腹膜广泛粘连者禁用,实验室和其他检查,诊 断,有下列情况要考虑本病：,（,1,）中青年（尤其是女性），有结核病史核；,（,2,）结核中毒症状，伴腹痛、腹胀、腹泻等；,（,3,）腹部有压痛、反跳痛、腹壁柔韧感或腹部肿块等体征；,（,4,）腹水为渗出液，普通细菌培养阴性；,（,5,）,X,线钡餐检查示肠结核、肠粘连等征象；,（,6,）,PPD,皮肤试验呈强阳性。,鉴别诊断,1.,与产生腹水的疾病鉴别,肝硬化腹水：腹水为漏出液；,腹膜转移癌、恶性淋巴瘤：血性腹水；,缩窄性心包炎、,Budd-,Chiari,综合征：难治性腹水。,2.,与腹部肿块鉴别,腹腔肿瘤及克罗恩（,Crohn,）病。,3.,与发热性疾病鉴别,伤寒、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。,4.,与腹痛为主的疾病鉴别,急性腹痛：常见外科急腹症；,慢性腹痛：慢性胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡、慢性阑尾炎等。,鉴别诊断,治 疗,（一）,休息、营养。,（二）,抗结核治疗,早期、适量、联合、规则、全程。,疗效较肠结核差，疗程要长或加强用药。,有血行播散或严重全身中毒症状患者，在足量、有效的抗结核药物治疗的基础上，可酌情短期加用肾上腺皮质激素。,（三）对症治疗,适量放腹水；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。,（四）手术治疗,并发急性肠穿孔、完全性肠梗阻、肠瘘经抗结核治疗仍不能闭合者应手术治疗。术后继续抗结核治疗。,治 疗,