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title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动态心电图临床应用及注意事项,优选动态心电图临床应用及注意事项,动态心电图,1.全面了解一天中心电生物周期变化；,2.心律失常的定性及定量；,3.检测心肌缺血，筛选高危患者心肌梗死后可能发生的心脏事件；,4.评定药物疗效；,5.随访起搏器功能。,二、熟悉、了解设备的工作原理,（1）心律失常的分析：,A.根据QRS波群的形态和宽度进行QRS波群的分析，从而检测出基本心律和室性心律；,B.根据R-R周期的提前百分比来确认室上性心律失常；,C.根据R-R周期的延迟的量来确认缓慢心律失常。,分析方法,前瞻性分析,在心率叠加扫描的过程中，计算机智能化的学习识别；,回顾性分析,计算机首先进行智能化的分析，以同类型的模版分类，然后由人工进行校对性的分析；,以上二者共存。,（2）ST段的分析,根据基础心律的基线、J点及J点后6080ms的ST段进行分析，计算机可提供ST段偏移的幅度、持续的时间、发作的频度等数据。,（3）起搏器功能的评估,大多数的DCG系统对起搏器的分析软件设计的都不理想，对起搏脉冲的辨认也不尽人意，尤其对起搏器合并的心律失常几乎都无法辨认。,三、动态心电图的导联系统,胸前双极导联：目前较广泛使用的是三个通道，均为模拟导联，即MV5、MV1及MaVF。,胸前12导联：闪光卡应世，容量大，目前部分设备中已存在。,改良胸前12导联：用改良的Frank导联推算出12导，临床应用有明显的局限性。,四、动态心电图的应用价值,（一）观测人体生物周期内的心电变化,正常窦性心律：60100bpm,西方人提出的标准：5090bpm,窦性心律变化范围：在剧烈活动中心率可达180bpm左右，甚至达200bpm；在安睡时可降至4050bpm左右，甚至达35bpm。夜间由于迷走神经张力过高，可出现P-P长间歇，青年人多见，但长间歇应小于2秒。,（二）捕捉心律失常,1.窦房结功能低下应具备以下几点：,1.24h总心率,80000次；,2.最快窦性心率90次/分；,3.最慢窦性心率40次/分；,4.平均窦性心率4050次/分；,5.出现频发的窦性暂停、窦房阻滞；,6.如伴有房室传导阻滞或逸搏周期2s者提示双结病变；,7.慢-快综合征。,2.室上性心律失常,正常人群中发生率较高，多数为偶发，并随年龄增加而增加，60岁以下者不应有阵发性房性心动过速。,正常人室上性早搏,100次/24h或5次/h。,软件在室上性心律失常检测中存在的不足,无法分辨P波，仅从R-R节律的提前量作统计，房早伴P-R间期延长及房早未下传无法检出；,大多数软件提前百分比全程是一致的，不能随心率的变化而改变；,阵发性房颤都统计在房早或房速中；,伴有室内差异性传导的心搏几乎都统计在室性心律失常中。,3.室性心律失常,在健康人群中发现室性心律失常的检出率约在50%左右。发作频度随年龄而增加；一般以单源室早为多，不应有多源室早、连发或室速。,正常人室性早搏,100次/24h，或5次/h。,超过正常次数只能说明心脏电活动异常，是否属于病理性应综合临床资料分析。,器质性心脏病发生率高，其中复杂形式的百分率亦高。,复杂形式的室早为：,多源、成对、短阵室速。,不论有无心脏病，室早的自然变化为上午10时至12时密度最高，下午逐渐降低，凌晨26时降至最低水平。如密度高达,300次/小时的室早，变异性不显著。,室性心律失常漏检的常见原因,室性心律的QRS主波方向与分析主通道的正常QRS主波方向一致；,室性心律的QRS与分析主通道的QRS形态相似；,室性心律的QRS波振幅较小；,解决方法：选择室性心律与正常QRS的形态差别显著的导联作为分析主通道。,误检室性心律失常的原因,室上性心律失常伴室内差传；,间歇性束支传导阻滞；,间歇性预激综合征；,各种的伪差。,解决方法：提高阅读心电图的能力。,（三）帮助临床有关症状学及发病机理的解释,解释症状及相关的心电关系非DCG莫属。尤其是严重的、致命的临床症状，其相关的心电图对诊断和治疗都有十分重要的价值。,例如：,晕厥、心源性猝死：,快速心律失常：在心源性猝死中占89%；,缓慢心律失常：在心源性猝死中占11%。,缓慢心律失常,R-R长周期,窦性心动过缓；,早搏后超代偿；,阻滞型房早或连续未下传的房速；,窦房阻滞；,窦性暂停；,房室传导阻滞，或伴心室静止。,建议根据病人心率情况随时调整R-R长周期的检测参数。,常规设置R-R长周期以1.5秒为妥，以便检出逸搏心律，从而发现基础的缓慢心律失常。,出现逸搏的心律失常,所有缓慢的窦性心律失常,除一度以外的所有房室传导阻滞,早搏后代偿,异位心动过速、房颤、房扑发作终止后,对房室传导阻滞的正确认识,正常人群在夜间出现房室传导阻滞的比率约为28%，均为短暂的一度及二度,型房室传导阻滞，为迷走神经张力过高所致。,诊断一度房室传导阻滞存在的困难,目前的记录盒采样率不足以使分析系统识别P波，只能人工诊断；,因检查者在活动中记录心电图，伪差、干扰等影响诊断；,间歇性一度，不作全程浏览，易漏诊；,存在房室结双径路，酷似一度。,诊断房室传导阻滞时应注意房率和室率的变化,二度房室传导阻滞时，心房率缓慢，可出现类似三度阻滞的心电图表现,二度房室传导阻滞时，逸搏频率增快，亦可出现类似三度阻滞的心电图表现。,诊断三度房室传导阻滞的要点,观测应连续性，注意与阻滞合并干扰的鉴别,逸搏周期长，心室率慢诊断的可靠性大,依靠长程心电图检查,DCG诊断缺血型ST改变的实际意义,心律失常应定性、定量，并对诱发因素、持续时间、中止状态等作相应描述；,西方人提出的标准：5090bpm,大多数软件提前百分比全程是一致的，不能随心率的变化而改变；,解决方法：选择室性心律与正常QRS的形态差别显著的导联作为分析主通道。,建议根据病人心率情况随时调整R-R长周期的检测参数。,多源、成对、短阵室速。,正常人群在夜间出现房室传导阻滞的比率约为28%，均为短暂的一度及二度型房室传导阻滞，为迷走神经张力过高所致。,心律失常应定性、定量，并对诱发因素、持续时间、中止状态等作相应描述；,因检查者在活动中记录心电图，伪差、干扰等影响诊断；,经常受到体位、调频、调幅的影响，其ST段改变的真实性也相应受到影响；,大多数的DCG系统对起搏器的分析软件设计的都不理想，对起搏脉冲的辨认也不尽人意，尤其对起搏器合并的心律失常几乎都无法辨认。,胸前双极导联：目前较广泛使用的是三个通道，均为模拟导联，即MV5、MV1及MaVF。,大多数的DCG系统对起搏器的分析软件设计的都不理想，对起搏脉冲的辨认也不尽人意，尤其对起搏器合并的心律失常几乎都无法辨认。,除一度以外的所有房室传导阻滞,间歇性一度，不作全程浏览，易漏诊；,长周期应定性，逸搏只能作伴随描述，分布的情况予以说明；,DCG诊断缺血型ST改变的实际意义,计算机自动诊断心肌缺血的标准是：,ST段水平或下斜型压低,1mm，持续时间1分钟，如原有ST段压低者，在原有基础上再压低1mm；,发作间隔超过1分钟统计为2次。,无痛性心肌缺血,冠心病无痛性心肌缺血的发生率较有症状的心肌缺血为高，统计学发现，其发生率在冠心病中高达7190%。,无痛性心肌缺血的发作昼夜节律：,高峰在上午612时；06时发生率最低。,逸搏周期长，心室率慢诊断的可靠性大,并能经常发现许多一般心电图记录不能发现的心律失常，包括自身心律失常和起搏器引起的及合并的心律失常，为恰当处理病人提供了依据。,冠心病无痛性心肌缺血的发生率较有症状的心肌缺血为高，统计学发现，其发生率在冠心病中高达7190%。,连续出现的室早（成对、成串）增加10倍；,计算机自动诊断心肌缺血的标准是：,5秒为妥，以便检出逸搏心律，从而发现基础的缓慢心律失常。,操作时不能全部依赖计算机分析；,操作者要有过硬的心电图阅图能力及鉴别伪差的能力；,长周期应定性，逸搏只能作伴随描述，分布的情况予以说明；,误检室性心律失常的原因,阻滞型房早或连续未下传的房速；,间歇性一度，不作全程浏览，易漏诊；,经常受到体位、调频、调幅的影响，其ST段改变的真实性也相应受到影响；,用DCG监测评定药物有效的标准是,诊断一度房室传导阻滞存在的困难,胸前12导联：闪光卡应世，容量大，目前部分设备中已存在。,发生持续室速（异位搏动连续100个，或发作时间30秒）。,六、正确书写动态心电图报告,无痛性心肌缺血与心室率的关系,快频率依赖性：心率增快时发生，占80%以上,与交感神经张力增高、儿茶酚胺及皮质激素分泌有关；,慢频率依赖性：夜间心率减慢后发生,与迷走神经张力增高导致冠脉阻力增加、血流缓慢、血小板聚集增加有关。,该项检查有假阳性，亦有假阴性，究其原因，可能为：,DCG所采用的导联体系与常规心电图不同；,经常受到体位、调频、调幅的影响，其ST段改变的真实性也相应受到影响；,由于活动及电极安装等因素，造成记录中的伪差，亦可影响。,有关动态心电图中ST断改变的意义,影响ST段改变的原因很多，因此无痛性心肌缺血的概念只适用于有明确冠心病的随访中；,正确掌握ST段假阳性的附加形态标准,S
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