类风湿关节炎的诊疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎,（,Rheumatoid Arthritis，RA),1、掌握,RA,的临床表现、诊断和治疗。,2、了解,RA,的病因、发病机制。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,RA,是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。,滑膜炎反复发作，导致关节破坏，甚至残废。,60%70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（,rheumatoid factor,RF）。,RA,呈全球性分布。,患病率：我国为0.32%0.36%，欧美白人1%。,概 述,（一）感染因子：可能通过某些途径影响,RA,的发病和病情进展。,改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。,活化,B,细胞、,T,细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。,分子模拟(,molecular mimicry),（二）遗传倾向,流行病学调查显示有一定的遗传倾向。,易感基因：,HLA-DR、HLA-DQ,以及,HLA,以外的基因被证明,与,RA,的发病、发展有关。,病 因,机体免疫功能异常,抗原（,Ag）,进入人体,Th,细胞活化,分泌细胞因子,B,细胞活化,浆细胞,分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物,关节炎等,。,抗原（,Ag）,滑膜的巨噬细胞活化，,Th,细胞浸润,IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8,增多,滑膜炎。,滑膜细胞出现不正常凋亡过程。,发病机制,滑膜炎（,synovitis,）关节炎,急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润,慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细,胞浸润，,微血管新生，,血管翳(,pannus,),形成,软骨和,骨破坏,血管炎（,vasculitis,）关节外病变,病 理,正 常,滑膜炎,发病见于成人任何年龄，80%发病于3550岁。,女性多见，男:女=3:1,多数缓慢而隐匿起病。,病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。,一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。,关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。,临床表现,关节表现,晨僵(,morning stiffness),是病情活动指标之一。,疼痛(,pain)、,压痛(,tenderness),对称性、持续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。,关节肿胀(,swelling),因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起。,关节畸形(,joint deformity),梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,颈椎受累,颈痛、活动受限，脊髓受压。,肩、髋关节受累,局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀。,颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。,特殊关节表现,关节功能状态分级,（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作；,级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，,但参与其他项目活动受限；,级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业,工作或其他项目活动受限；,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,1.类风湿结节,(,rheumatoid nodules),提示,RA,病情活动。,2.类风湿血管炎,可出现在任何系统。,3.肺,肺间质病变,结节样改变,胸膜炎,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。,5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。,6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。,7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。,8.,血液系统,贫血、白细胞减少、血小板减少,Fetly,综合征（,Fetly,syndrome）,：,RA,伴有脾大、中性粒细胞减少等。,9.干燥综合征（,Sj,gren,s,syndrome,SS）,约30%40%患者有继发性,SS。,实验室和其他检查,血常规(,blood routine),轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。,红细胞沉降率(,erythrocyte sedimentation rate,ESR),观察疾病活动性和严重性的指标。,C,反应蛋白(,C reactive protein,CRP),观察疾病活动性和严重性的指标。,自身抗体检查,类风湿因子（,rheumatoid,facter,RF,）,有,IgM,型,RF、1gG,型,RF,和,IgA,型,RF。,临床工作中多检测,IgM,型,RF，,见于约70的患者，其数量与,RA,的活动性和严重性呈比例。,RF,也出现在多种其他疾病，5的正常人可以出现低度的,RF。,抗角蛋白抗体(,anti-keratin antibodies,AKA),抗核周因子(,anti-,perinuclear,factors,APF),抗体,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(,anti-,filaggrin,antibody,AFA),抗环瓜氨酸肽抗体,(,anti-cyclic,citrullinated,peptide antibody,anti-CCP),上述各抗体对,RA,的敏感性较,RF,低，但特异性较,RF,高，达90以上。有助于,RA,的早期诊断。,抗角蛋白抗体谱,名称 阳性率（%）特异性（%）,RF 60,78 86,AKA 44,73 90,APF 48,66 92,AFA 47,69 93,anti-CCP 47,82 96,类风湿关节炎的自身抗体,其他免疫学检查,免疫复合物(,immunocomplex,IC),70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和,RF,阳性患者。,补体(,complement,C),急性期和活动期，患者血清补体均有升高，少数有血管炎者出现低补体血症。,关节滑液(,synovial fluid),正常关节腔滑液不超过3.5,ml；,关节有炎症时滑液增多。,正常滑液中,WBC,200,10,6,/,L，,粘度高；,关节炎滑液,WBC,200010,6,/,L7500010,6,/L，,中性粒细胞占优势，粘度差。,类风湿结节的活检,其他辅助检查,关节,X,线检查 关节病变的分期,I,期 关节端的骨质疏松；,II,期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；,期 关节面出现虫凿样破坏性改变；,期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,CT：,可以显示在,X,线片上尚看不出的骨破坏,MRI：,可以显示关节软组织早期病变,ECT：,可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,关节影像,X,线,ECT,肺间质病变,美国风湿病学会1987年的,RA,分类标准。,一些早期或不典型的患者，需结合,RA,临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。,诊断标准,RA,分类标准 （美国风湿病学会1987年）,晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；,有3个或3个以上的关节肿，至少6周；,腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；,对称性关节肿至少6周；,有皮下结节；,手,X,线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；,血清类风湿因子含量升高。,有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。,鉴别诊断,强直性脊柱炎(,ankylosing,spondylitis，AS,),银屑病关节炎(,psoriatic arthritis，PA),骨性关节炎(,osteoarthritis，OA,),系统性红斑狼疮(,systemic lupus erythematosus,SLE),其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎,治 疗,目的,减轻关节肿痛和关节外的症状；,控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，,保持受累关节的功能；,促进已破坏的关节骨的修复。,措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。,早期诊断、早期治疗是,RA,治疗的关键。,一般性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼,物理疗法,药物治疗,(一,),非甾体抗炎药,(,nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID,),作用机制：通过抑制环氧酶(,COX),的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。,COX,有两种同功酶(,COX-1，COX-2)。,种类,：,非选择性,COX,抑制剂:消炎痛（吲哚美辛）等,选择性,COX-2,抑制剂:西乐葆（塞来昔布）等,不良反应,（二）改变病情抗风湿药,(,disease modifying antirheumatic drug，DMARD),能改善,RA,患者的关节症状，阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。,早期、联合应用,DMARD,控制,RA,活动性和防止关节破坏。,起效较慢。,常用的,DMARD,种类,甲氨蝶呤(,methotrexate，MTX,),柳氮磺吡啶(,sulfasalazine,),来氟米特(1,eflunomide,),羟氯喹(,hydroxychloroquine,),金制剂(,gold salts),青霉胺(,penicillamine,),雷公藤总苷(,tripterygium,glycosides),硫唑嘌呤(,azathioprine,),环孢素(,ciclosporin,),肿瘤坏死因子(,TNF),拮抗剂,（三,）,糖皮质激素(,glucocorticoid,GC,),强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。,适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。,不良反应。,(四)实验性治疗,外科疗法：,滑膜切除术、人工关节置换术。,其他治疗：,包括物理、康复、职业训练、心理等治疗。,预 后,影响预后的因素：,疾病的自然病程规律。,治疗的早晚和治疗方案的合理性。,死亡原因,内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。,