高血压急症的诊断和治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,学习内容,1.,高血压急症与亚急症的定义；,2.,高血压急症与亚急症的治疗原则；,3.,常用高血压急症的治疗药物；,4.,各种高血压急症的处理。,学习内容1.高血压急症与亚急症的定义；,2010,中国高血压防治指南,2012,中国急诊高血压临床实践指南,2014,中国高血压基层管理指南,2010中国高血压防治指南,血压水平分类与定义,分类,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120139,和,/,或,8089,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140159,和,/,或,9099,2,级高血压（中度）,160179,和,/,或,100109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,血压水平分类与定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正,高血压急症,高血压急症 是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过,180/120mmHg,），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,包括高血压脑病、颅内出血,(,脑出血和蛛网膜下腔出血,),、脑梗塞、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征,(,不稳定型心绞痛、急性非,ST,段抬高和,ST,段抬高心肌梗死,),、主动脉夹层、子痫等,高血压急症高血压急症 是指原发性或继发性高血压患者，在某些,高血压急症,应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。,一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。,并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。,高血压急症应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正,急性血压升高，如果收缩压,220mmHg,和,/,或舒张压,140mmHg,，无论有无症状均视为高血压急症,术后高血压：收缩压,190mmHg,，舒张压,100mmHg,，也视为高血压急症,急性血压升高，如果收缩压220mmHg和/或舒张压14,高血压亚急症,高血压亚急症 是指血压显著升高但不伴靶器官损害。,患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。,相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。,高血压亚急症高血压亚急症 是指血压显著升高但不伴靶器官损害,血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准,区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害,血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准区别,高血压急症的疾病类型,心血管性,急进型,/,恶性,高血压,脑血管性,儿茶酚胺,过剩状态,子痫,重度鼻出血,肾性,高血压,急症,高血压性脑病,伴高血压脑梗塞,颅内出血,蛛网膜下腔出血,急性,主,动脉夹层,急性左心功能不全,急性心梗,急性肾小球肾炎,胶原病的肾损害,肾移植后重度高血压,嗜铬细胞瘤危象,交感兴奋剂滥用,降压药停药后反跳,Kaplan NM:Management of hypertensive emergencies.Lancet 344:1335-1338,1994,高血压急症的疾病类型心血管性急进型/恶性脑血管性儿茶酚胺子痫,原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压,还需考虑：起效时间，耐受性，代谢,/,排泄,高血压急症的病因,心脏、神经和肾脏功能,合并症的情况（如血管疾病等）,药物对血液动力学的影响,药物的优点与缺点,选择降压药的要素,高血压,急症,的治疗,原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压 高,快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的。,术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因,高血压急症的治疗原则推荐,1,初期目标,数分钟,1,小时之内,将平均动脉压降低但不超过,25%,，然后在,2,6,小时以内降到,160/100mmHg,左右。,原则上应该选择,降低血压迅速，,短时间作用型，,静脉途径给药。,保护靶器官,治疗药物,为了不引起肾脏、,脑和冠状动脉缺血，,不将血压直接降到,正常水平,降低血压,快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药,高血压急症的治疗原则推荐,2,下列情况应除外：,急性缺血性脑卒中,没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗,急性主动脉夹层应在,5-10min,内将,SBP,迅速降至,100mmHg,左右（如能耐受）。,高血压急症的治疗原则推荐2下列情况应除外：,高血压亚急症的治疗原则,没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。迅,速降压的危险性超过逐渐降压,不需住院治疗,立即口服降压药联合治疗,初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后可观察,5-6,小时，在,24-48,小时将血压缓慢降至,160,100mmHg,，,2-3,天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。,高血压亚急症的治疗原则没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。,常用高血压急症静脉注射用降压药,降压药 剂量 起效 持续 不良反应,硝普钠,0.25-10ug/kg/min,立即,1-2,分 恶心、呕吐、肌颤、出汗,硝酸甘油,5-100ug/min 2-5,分,5-10,分 头痛、呕吐,酚妥拉明,2.5-5mg IV,1-2,分,10-30,分 心动过速、头痛、潮红,0.5-1mg/min,尼卡地平,0.5-10ug/kg/min 5-10,分,1-4,小时 心动过速、头痛、潮红,乌拉地尔,10-50mg IV 5,分,2-8,小时 头晕，恶心，疲倦,6-24mg/hr,地尔硫卓,10mg IV,5,分,30,分 低血压，心动过缓,5-15,u,g/kg/min,拉贝洛尔,20-100mg IV 5-10,分,3-6,小时 恶心、呕吐、头麻、支,5-2.0mg/min,气管痉挛、传导阻滞、,24,小时不超过,300mg,体位性低血压,常用高血压急症静脉注射用降压药降压药,亚硝酸基铁氰化钠，起效快，作用时间短，停用血压即回升。等量扩张静脉、动脉，减轻前后负荷。,0.25-10.0g/kg/min,，不断调节。起效,72h,。肾功能不良者慎用,主要副作用：硫氰酸盐、氰化物中毒、过度降压,血管扩张剂硝普钠,亚硝酸基铁氰化钠，起效快，作用时间短，停用血压即回升。等量扩,硫氰酸盐中毒或逾量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。,氰化物中毒或超量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大。,硫氰酸盐中毒或逾量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、,直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体扩血管，小剂量降低前负荷，减少,LV,舒张期容量及压力，降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感的心内膜下冠状血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉。,非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。,血管扩张剂硝酸甘油,直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体扩血管，小剂量降低前负,3,0mg+,44,ml微泵维持，,5,-,10,0ug/min,（,1.5ml-30ml/h,），几乎没有上限。起效,2-5min,，持续,5-10min,注意：升高颅内压,；,青光眼禁用,。,主要副作用：脑血管扩张所至头痛、产生耐药性（,连续应用,24 h,后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害。,预防耐药性：,连续静脉应用,l0,12 h,后停药，空出,l0,12 h,的无药期,）,是合并缺血性心脏病时的首选用药,在无硝酸酯覆盖的时段可加用,受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。,30mg+44ml微泵维持，5-100ug/min（1.,非选择性,1,、,2,受体阻滞剂。,静推,1,5mg/,次,静滴：,0.5-1mg/min,对嗜铬细胞瘤有特效。,较常见的不良反应有直立性低血压，心动过速或心律失常，鼻塞、恶 心、呕吐等,可致使,ST-T,段改变，压低、抬高、,T,波倒置,受体阻滞剂,(,酚妥拉明,）,非选择性1、2受体阻滞剂。静推15mg/,各种高血压急症的处理,各种高血压急症的处理,高血压伴急性左心衰竭,突发的夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。,紫绀，咳粉红色泡沫痰。,两肺湿啰音，心率增快，心尖部可闻及奔马律。,高血压伴急性左心衰竭突发的夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。,高血压伴急性左心衰竭,降压目标：降至正常。,立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。凡能降压的药（包括对心肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等）通过降压均可治疗心衰。,高血压伴急性左心衰竭降压目标：降至正常。,并发急性心肌梗死,降压目标：尽快将血压降至正常。,药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、阿司匹林等。,开通病变血管非常重要。,其他治疗：休息、吸氧、镇痛、再灌注治疗，治疗并发症。,并发急性心肌梗死降压目标：尽快将血压降至正常。,高血压脑病,高血压脑病三联征：,头痛、抽搐和意识障碍,其他临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短暂局灶性神经支配缺失,与出血性和缺血性脑卒中鉴别,试验性降压治疗能否迅速改善患者症状是高血压脑病的唯一确诊途径,避免迅速而大幅度降压,避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如可乐定、甲基多巴和利血平,高血压脑病高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍,高血压伴脑卒中,急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：,急性缺血性卒中,溶栓前血压应控制在,185/110mmHg,。,发病,24,小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压,180mmHg,或舒张压,100mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是,24,小时内血压降低约,15%,。,有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后,24,小时开始使用降压药物。,高血压伴脑卒中急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。仅供,高血压伴脑卒中,急性脑出血,如果收缩压,200 mm Hg,或平均动脉压,150 mm Hg,，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每,5,分钟一次。,如果收缩压,180 mm Hg,或平均动脉压,130 mm Hg,，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压,110 mm Hg,或目标血压为,160/90 mm Hg,），密切观察病情变化。,高血压伴脑卒中急性脑出血,围手术期高血压急症,在围手术期出现短时间血压增高,并超过,180/110mmHg,时称为围手术高血压危象（急症），其发生率为,4-35%,。,处理：,通常需要给予静脉降压药物，应选用起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮。,即刻目标是在,30-60,分钟内使舒张压降至,110mmHg,左右，或降低,10%-15%,，但不超过,25%,。,如果患者可以耐受，应在随后的,2-6,个小时将血压降低至,160/100mmHg,。,围手术期高血压急症在围手术期出现短时间血压增高,并超过180,急进型,/,恶性高血压的临床特征,突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、体重减轻,舒张压常高于,130mmHg,眼底出血、渗出，视乳头水肿,广泛累及全身小动脉，导致不同程度心、脑、肾功能不全，其中以肾损害最显著,如不及时治疗预后不佳，多死于尿毒症,