临床路径在心脏外科术后ICU管理中的应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,运动与健康,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床路径在心脏外科术后ICU管理中的应用,南京医科大学附属南京市第一医院,危重病医学科（ICU）,穆心苇,2007-11-17 广州,1,运动与健康,临床路径在心脏外科术后ICU管理中的应用南京医科大学附属南京,提 纲,临床路径产生的背景,临床路径的概念,如何制定临床路径？,临床路径的实施与持续改进,实施临床路径的现实意义,2,运动与健康,提 纲临床路径产生的背景2运动与健康,临床路径研究的背景,医学科技的发展,医学模式的转变,疾病谱的改变,人口老龄化,人民群众对医疗需求的增加,医疗费用快速攀升,严重问题,3,运动与健康,临床路径研究的背景医学科技的发展严重问题3运动与健康,钱,医生,安全性,病人,4,运动与健康,钱医生安全性病人4运动与健康,临床路径研究的背景,寻求既能保证并持续改进医疗质量、提高工作效率，又能控制医疗成本、降低医疗费用、成为各国政府、医疗保险机构和医疗机构的共同目标。,5,运动与健康,临床路径研究的背景寻求既能保证并持续改进医疗质量、提高工作效,临床路径研究的背景,为此，医院在寻找既能满足人民群众的基本需求,又能符合医疗保险的规定,同时又可促进医院发展的方法或措施。如何在临床诊疗、护理服务上能够具体实现?这具体的服务方式是什么?,?,6,运动与健康,临床路径研究的背景为此，医院在寻找既能满足人民群众的基本需求,临床路径是有效策略,7,运动与健康,临床路径是有效策略7运动与健康,临床路径研究的背景,临床路径（Clinical pathway）就是在这种背景下产生的一种能够满足上述目标的有效工具，甚至有人称之为“20世纪末发展出来的最重要的医疗模式”。,8,运动与健康,临床路径研究的背景临床路径（Clinical pathwa,临床路径研究的背景,该管理方法一经提出，立即受到美国医学界的重视，尤其在心脏外科术后监护治疗领域，以其一整套先进的,程序化的管理模式,而显示出其优越性。,9,运动与健康,临床路径研究的背景该管理方法一经提出，立即受到美国医学界的重,临床路径(Clinical pathway,CP),临床路径的概念：是由各相关部门或科室的医护人员共同制定的医疗护理服务程序，该程序针对,特定的疾病或手术,制定出有,顺序的,、有,时间性,的和最适当的临床服务计划，以加快病人的康复，减少资源浪费，使服务对象获得最佳的持续改进的照顾品质。,10,运动与健康,临床路径(Clinical pathway,CP)临床路径的,临床路径的概念,临床路径的内容根据不同的疾病、不同的手术、不同医院、病房、医生和专业人员而会有不同的内容,通常是以一套以时间为顺序的、具体的、详细的医疗服务计划表单或表格。一般包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医疗干预、护理、监测项目、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间要求及运动、饮食、营养、康复指导等。,11,运动与健康,临床路径的概念临床路径的内容根据不同的疾病、不同的手术、不同,Clinical pathway,临床医疗的标准化管理模式,帮助医师有较正确的思考方向,不是绝对标准的治疗方法,是提供大部份病人可接受的治疗方法,Clinical pathway,12,运动与健康,Clinical pathway临床医疗的标准化管理模式,心血管手术的治疗,费用是昂贵的,Hasmon 1996,13,运动与健康,心血管手术的治疗Hasmon 199613运动与健康,ICU,治疗费用,血/血制品,实验检查,营养支持,药物治疗,15%,10%,10%,4,0%,25%,监 测,14,运动与健康,ICU治疗费用血/血制品实验检查营养支持药物治疗15%10%,临床路径(Clinical pathway,CP),目的,：,确保医疗质量,提高效率、缩短疗程，降低医疗成本,使病人获得最佳医疗照顾,15,运动与健康,临床路径(Clinical pathway,CP)目的：,研究目的：,建立一套最适当、最具成本效益的程序化的心脏手术后在ICU监测、治疗、护理临床路径模式，目的是使医疗质量持续改进，避免医疗和护理处置失当，缩短病人在ICU的治疗过程，减少住ICU的时间，让医疗服务产生事半功倍的效果，提高病人的满意度。,16,运动与健康,研究目的：建立一套最适当、最具成本效益的程序化的心脏手术后在,临床路径的制定：,临床路径实施小组以循证医学为基础,收集择期心血管手术病人近3年的有关资料，包括手术后住ICU的天数、呼吸机应用时间、在ICU期间的监测、治疗、护理、辅助检查、化验、用药、术后并发症、医疗费用信息等。,资料收集完成以后,CP小组集体对这些资料进行归类、讨论和分析。,17,运动与健康,临床路径的制定：临床路径实施小组以循证医学为基础,收集择期心,临床路径的实施步骤,制定路径内容及表格,制定标准化医嘱,设定套装检验单,各部门的教育宣传,试行临床路径,实施结果的评估与评价,修正与改进,追踪与评价,18,运动与健康,临床路径的实施步骤制定路径内容及表格18运动与健康,临床路径的制定,借鉴美国奥卡拉心血管研究所CP模式并结合本院实际情况制定了我院,冠脉搭桥,术后ICU临床路径,即:ICU接收心脏手术病人的护理工作流程；治疗与监测的标准化医嘱；护士每日标准工作计划；病人每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目标,。,按预期ICU天数（3天）设计路径表；同时又制定了气管插管拔管指征、血管活性药使用及停用指征、转出ICU指征等。,19,运动与健康,临床路径的制定借鉴美国奥卡拉心血管研究所CP模式并结合本院实,路径内容及表格制定,对临床路径的设计内容和表格的框架,如治疗、监测、化验与检查、饮食、活动、护理、健康教育、变异记录等方面进行适用性的评估。,成果汇报:CABG术后临床路径表单.xls,20,运动与健康,路径内容及表格制定 对临床路径的设计内容和表格的框架,如治疗,制定标准化医嘱,所谓标准化医嘱,是指依据某一病种的病情发展与变化,制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱,如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化,并相对固定,方便明确临床路径的进行。,成果汇报附件5.doc,21,运动与健康,制定标准化医嘱所谓标准化医嘱,是指依据某一病种的病情发展与变,设定电脑套装检验单,在临床路径的实施过程中,应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中,即套装化,方便明确临床路径的进行,避免漏检或多检的发生,达到控制服务品质与经费的目的。,22,运动与健康,设定电脑套装检验单在临床路径的实施过程中,应将某病种某日所需,各部门的教育宣传,临床路径是团队合作的工作模式。因此,在实施临床路径之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他相关科室人员明确各自的角色和职责,通过沟通协调以达成共识。还要向病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。,23,运动与健康,各部门的教育宣传临床路径是团队合作的工作模式。因此,在实施临,试行临床路径,通过试行可对临床路径进行检测,找出存在的问题,加以修改,逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。,24,运动与健康,试行临床路径通过试行可对临床路径进行检测,找出存在的问题,加,达到的主要技术指标是：,1.合理应用血管活性药维持血液动力学稳定,2.早期拔除气管插管，缩短了呼吸机使用时间,3.缩短住ICU时间,4.减少术后并发症的发生率,5.降低ICU的医疗费用,25,运动与健康,达到的主要技术指标是：1.合理应用血管活性药维持血液动力学,临床路径实施效果的评,估,指标,(1)术后机械通气时间、住ICU时间。,(2)医疗费用病人住ICU的平均费用。,(3)病人住ICU期间的并发症发生率（心律失 常、纵隔出血、胸腔积液、呼吸功能不全）等。,(4)病人再住ICU率。,(5)病人/家属的满意度。,26,运动与健康,临床路径实施效果的评估指标26运动与健康,结 果,临床路径组在平均机械通气时间、血气分析检查次数、ICU停留时间、ICU期间费用等方面低于传统治疗组（p0.01），并发症（心律失常、纵隔出血、胸腔积液、呼吸功能不全）发生率路径组为9.67%略低于传统治疗组的11.74%。,成果汇报.ppt,27,运动与健康,结 果临床路径组在平均机械通气时间、血气分析检查次数、I,结 果,结果表明与传统治疗模式相比，ICU内停留时间由原来的43.32小时缩短至28.36小时，术后机械通气时间11.11小时减至6.46小时。检查项目中心脏术后血气分析由应用临床路径前的平均每例的7.32次降低至4.00次，有效地减少了医疗费用，而术后住院期间主要并发症(如心律失常、纵隔出血、胸腔积液、心肺功能不全等)的发生率无明显差异，医疗质量和病人的康复仍得到保证。,28,运动与健康,结 果结果表明与传统治疗模式相比，ICU内停留时间由原,修正与改良,临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后,都应根据对其评价的主要结果，及时加以修改和补充。,29,运动与健康,修正与改良临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每,追踪与评价,除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外,临床路径应随着医学与社会的发展,不断地发展,因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。,30,运动与健康,追踪与评价除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外,临,临床路径的持续改进,持续改进是保持临床路径先进性、科学性的有效手段，做变异分析也是为了更好的持续改进。,31,运动与健康,临床路径的持续改进 持续改进是保持临床路径先进,变异的分类,与系统相关的变异,与服务人员（或服务程序、服务过程）相关的变异,与病人有关的变异,成果汇报附件6变异记录表.xls,成果汇报变异结果.doc,32,运动与健康,变异的分类与系统相关的变异32运动与健康,变异分析,在本组病例中，偏离路径的情况有:负性变异见于,ICU停留时间延长，主要是病人原因，个别病人或其家属认为住在ICU内“保险”，即便病情稳定，也不愿转出ICU。,机械通气时间延长，主要见于术后胸腔引流量偏多，例术后12小时内再次手术止血，故未能早期拔管其原因与病人术前服抗凝药，术中医生止血不彻底有关。,33,运动与健康,变异分析在本组病例中，偏离路径的情况有:负性变异见于33运,变异分析,产生正性变异的是50%的病人术后24小时内即转出ICU，明显少于路径中制定的时间48小时，其原因是手术医生的技术不断提高，团队合作默契，术前ICU护士按路径要求与患者沟通宣教，术后患者能很好配合，使得术后顺利康复。在临床路径的具体实施中，我们体会医护人员的团队精神和病人的配合起重要因素。,34,运动与健康,变异分析产生正性变异的是50%的病人术后24小时内即转出IC,可控性变异,是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异。,本研究中由医护因素引起的可控性变异占15%，包括术前宣教不全面使得患者及其家属配合不够，偏离临床路径，术中医生止血不彻底致引流量偏多，检查超范围及抗生素使用不合理则引起住院费用增加；与医院系统相关性变异占5%，是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者人员设备不足等问题产生的。,医护人员和医院系统原因造成的变异多属于可控范围，是医疗质量持续改进的重点内容。,35,运动与健康,可控性变异是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜,医疗质量的持续改进,医院心研所服务流程的整合和再造：,加强对特殊对象重点管理和监控,如新调入人员,临床经验少,工作环境、路径程序、规章制度和操作均不熟悉。,对工作责任心不强或技术水平低的医护人员进行个别强化教育,对他们的工作环节实行重点监控。,加强对重点病人的管理：如对高危、疑难病人、老年病人、手术复杂、预后不良的病人作为重点质量监控对象，要求多与病人及其家属沟通,关注病人心理、情感上的需求。,36,运动与健