长期应用降脂药物应遵循的基本原则郑晓群

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,长期应用降脂药物应遵循的根本原那么,长春市中心医院心内一科,郑晓群,提 纲,长期应用他汀的意义,长期应用他汀的原那么,长期应用他汀的平安性,长期应用他汀的意义,从,第一个十年,从,第三个十年,从,第四个十年,生长主要由于脂质的蓄积引起,平滑肌,&,胶原,血栓,形成,Stary HC et al.,Circulation,.1995;92:1355-1374,.,泡沫细胞,脂质,条纹,中膜,病变,动脉,粥样化,纤维,斑块,复杂,病变/破裂,动脉粥样硬化的演变,Atherothrombosis,动脉硬化血栓形成,MI,脑卒中,外周动脉疾病,:,间歇跛行,疼痛,坏疽,坏死,Head Heart Foot,卒中,MI,间歇跛行,LDL-C,和,HDL-C,与冠心病,Third Report of the NCEP Expert Panel.NIH Publication.01-3670 2001.:/,LDL-C,每下降,1%,冠心病危险就降低,1%,HDL-C,每升高,1%,冠心病危险就降低,3%,斑块消退 斑块稳定(缓解病症)(减少事件),22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,安慰剂组心肌梗 死率/100/5年,WOS:NEJM 1995;333:1301-1307,CARE:NEJM 1996;335:1001-1009,LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357,4S:Lancet 1994;344:1383-1389,TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622,他汀类重要临床试验,CARE,n=4,159,TC 5.4 mmol/l,LIPID,n=9,014,TC 5.6 mmol/l,WOS,n=6,595 TC 7.0 mmol/l,4,S,n=4,444,TC 6.8 mmol/l,冠心病,+,胆固醇高,冠心病,+,胆固醇 不高,无冠心病,胆固醇高,TexCAPS,n=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病,胆固醇不高,他汀治疗的基石性地位,LDL-C,降幅达,25%-35%,总死亡率,30%,主要冠脉事件,35%,总死亡率,22%,主要冠脉事件,31%,主要冠脉事件,25%,心血管死亡,24%,主要冠脉事件,37%,总死亡率,23%,主要冠脉事件,29%,二级预防,一级预防,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III),长期应用他汀的根本原那么,应用他汀的时程？,问题一,(HMG-CoA),HMG-CoA复原酶合成限速酶,胆固醇的内源性合成,-,持续不断的过程,乙酰辅酶,A,3-,羟基,-3-,甲基戊二酰辅酶,A,甲羟戊酸,角鲨烯,胆固醇,36%,ASCOT-LLA,主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死,HR=0.64(0.50-0.83),阿托伐他汀 10 mg事件数目100,抚慰剂事件数目 154,p=0.0005,Sever PS,Dahlf B,Poulter N,Wedel H,et al,for the ASCOT Investigators.Lancet.2003;361:1149-58,ASCOT-BPLA,ASCOT-LLA,3.3,年,5.5,年,原安慰剂组,全部改为,阿托伐他汀,10mg/,日,原抚慰剂组在年接受阿托伐他汀10mg/日治疗,Eur Heart J.2021;29(4):499-508.,The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid lowering arm:,extended observations 2 years after trial closure.,相对危险,P,值,致死,CHD,和非致死,MI,前,3.3,年,总,5.5,年,0.64(0.50-0.83),0.64(0.53-0.78),0.0005,0.0001,总心血管事件及操作,前,3.3,年,总,5.5,年,0.79(0.69-0.90),0.81(0.73-0.90),0.0005,0.0001,卒中,前,3.3,年,总,5.5,年,0.73(0.76-0.96),0.78(0.64-0.96),0.0236,0.017,The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid lowering arm:,extended observations 2 years after trial closure.,Eur Heart J.2021;29(4):499-508.,所有原因死亡,辛伐他汀,累积事件发生率,(%),冠脉死亡,冠脉死亡,心血管死亡,抚慰剂,0,5,10,15,20,25,相对危险：,0.85,(95%CI:0.74-0.97),P=0.016,0.76(0.64-0.90),P=0.002,0.83(0.71-0.98),P=0.023,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,12,随访时间(年,随访时间(年,随访时间(年,Strandberg TE,et al.Lancet.2004,3;364(9436):771-7,两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关心肌梗死、高血压、PCI/CABG、糖尿病、间歇性跛行等无关，但是与血脂水平有关,Mortality and incidence of cancer during 10-year follow-up of,the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S),他汀治疗时间和剂量与获益程度,Fernie J.A.et al.European Heart Journal 2006;Dec online,真实高危患者使用人群N12762：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病,主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究,0.5,1.0,1.5,比值比95%CI,有利于长期治疗,有利于短期治疗,未坚持治疗,治疗18个月,治疗2年,治疗时间更长，获益更多,0.5,1.0,1.5,比值比95%CI,有利于高剂量,未坚持治疗,等效剂量,3,等效剂量4/,5,治疗剂量更大，获益更多,有利于低剂量,注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。,试验时间,LDL-C,降低,(mmol/),0.5(0.2-0.7),1.0(0.8-1.4),1.5,P,值,第,1-2,年,6,19,33,0.015,第,3-5,年,19,31,50,0.001,第,6,年后,21,30,52,0.026,58项他汀临床试验治疗者76359；抚慰者71962,Law MR.BMJ,2003;326:1423,LDL-C降低幅度与心脏事件减少%,Quantifying effect of statins on low density lipoprotein,cholesterol,ischaemic heart disease,and stroke:,systematic review and meta-analysis,2007,WHO,心血管病预防指南,他汀治疗应该长期坚持，可能是终生,长期或终身应用他汀！,原那么一,长期持续或间断治疗？,问题二,他汀类：“6%原那么,10,20,40,80,LDL,的下降,(%),mg,他汀,-10,-20,-30,+10 mg,-6%,+20 mg,-6%,+40 mg,-6%,-40,-50,0,National Registry of Myocardial Infarction 4 Investigators(n=300823ptsAMI),Fonarow GC,et al.Am J Cardiol 2005,96:611-6,他汀治疗情况 住院死亡风险,持续组,(n=17118)5.3%,早期治疗组,(n=21978)4.0%,未治疗组,(n=126128)15.4%,治疗中断组,(n=9411)16.5,%,Effect of statin within the first 24 hours of admission for acute,Myocardial infarction on early morbidity and mortality.,Withdrawal of Statins Increases Event Rates in,Patients With Acute Coronary Syndromes,Heeschen C,et al.,Circulation,.2002;105:1446-1452.,英国,THIN,换药研究,从阿托伐他汀换为辛伐他汀对预后有何影响？,From ESC 2007 Sep.5,入选患者,(N=11520),英国健康促进网络数据库，回忆性分析,(The Health Improvement Network,THIN),阿托伐他汀,6,个月,辛伐他汀,(N=2511),阿托伐他汀,(N=9009),主要终点：死亡或首次发生主要心血管事件心梗、卒中和血管重建的时间,换药组或对照组根据以下情况配对：性别、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的时间和全科医生治疗中心。,以下统计学调整用于处理其他不均衡：年龄、性别、既往累积的他汀服用量、最后服用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平。,平均随访,1.2,年,从阿托伐他汀换为辛伐他汀，,死亡和主要心血管事件风险显著增加,30%,*CV 事件=心梗、卒中或冠脉重建,*根据年龄、基线胆固醇水平、既往他汀治疗史和配对变量性别、心梗、糖尿病和最后服用他汀的时间调整数据,From ESC 2007 Sep.5,死亡或心血管事件*,(%),入组后年数,阿托伐他汀组,换药组,30%,(,调整,HR*=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03),从阿托伐他汀换为辛伐他汀，中断治疗率是一直服用阿托伐他汀的,2,倍,*根据年龄、基线胆固醇水平、既往他汀治疗史和配对变量性别、心梗、糖尿病和最后服用他汀的时间)调整数据,阿托伐他汀组,中断治疗率,(,90,天,),(%),入组后平均月数,30,25,20,15,10,5,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,换药组,(,调整,HR*=2.15(1.96,2.36),p,0.001),From ESC 2007 Sep.5,长期持续治疗,!,原那么二,LDL-C,降低的程度？,问题三,Optimal Low-Density Lipoprotein Is 50 to 70 mg/dl Lower Is Better and Physiologically Normal,J Am Coll Cardiol 2004;43:21426.,Optimal Low-Density Lipoprotein Is 50 to 70 mg/dl Lower Is Better and Physiologically Normal,J Am Coll Cardiol 2004;43:21426.,LDL-C60mg/dL,的患者，他汀治疗可改善生存率,LDL-C60mg/dl(n=6,107)，其中CHD43%、DM47%),平均随访时间：2.01.4年,Circulation.2007;116:613-618.,1,.9,.8,.7,存活比例,0,500,1000,1500,他汀,非他汀,P=0.001,时间天,29%,未调整因素：,HR:0.81,95%CI,0.68 to 0.96,35%,因素调