肠内营养支持-ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人营养支持,1,危重病人营养支持1,大纲,营养支持的现状,营养支持的目的,营养状态的评估,营养支持治疗的途径,肠内营养的时机,肠内营养输注方式,肠内营养制剂的分类,营养支持治疗的并发症,肠外营养分类,肠外营养输入途径,肠外营养制剂,2,大纲营养支持的现状2,40,50%,的住院病人有营养不良,老 年 病 人,-50%,呼吸道疾病,-45%,炎 性 肠 病,-50%,恶 性 肿 瘤,-40%-85%,危 重 病 人,-40%-100%,3,4050%的住院病人有营养不良老 年 病 人-,营养不良的现状,发生率高，诊断率治疗率低,学科作用定位不清、临床营养人才缺乏,相关政策和法规严重滞后,营养诊断和评价技术水平低,临床医务人员未充分认识营养支持的重要性,肠内肠外营养比例严重倒置,4,营养不良的现状发生率高，诊断率治疗率低4,及时补充优于事后纠正,及时补充优于事后纠正,5,及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正5,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，尽可能将机体组织的分解降至合理的水平，维持组织器官结构和功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，改善肠粘膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位,6,危重病人营养支持目的6,营养状态评估,目前临床上的常用营养评估方法,:,1,、直接人体测量参数,2,、生化实验室指标,3,、综合营养评价法,7,营养状态评估 目前临床上的常用营养评估方法:7,营养状况的评估,8,营养状况的评估8,营养状况的评估,传统的营养评估方法不适用于危重患者，在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括,入院前营养摄入状况,、,疾病严重程度,、,合并症,以及,胃肠道功能,9,营养状况的评估9,危重病人能量补充原则,能量需求预测公式,Harris-Benedict,公式是目前临床上计算基础能量消耗（,BEE,）的经典公式,男性,BEE,（,kcal/d,）,=66.5+13.7,W5.0H,-6.8,A,女性,BEE,（,kcal/d,）,=66.5+9.56,W+1.85,H,-4.68,A,（,W,为体重,H,为身高，,A,为年龄）,10,危重病人能量补充原则能量需求预测公式10,危重病人能量补充原则 ,“,允许性,”,低热卡,应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患,者，能量供给在,20,25kcal,/,kg,/,d,，,被认为,是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供,给目标，即所谓,“允许性”低热量喂养,补充代谢需要的底物,避免加重应激状态下的代谢紊乱,避免营养支持相关并发症，如高血糖,、,高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等,11,危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡 应激早,营养支持治疗的途径,营养支持治疗的途径,肠外营养,肠内营养,通过喂养管经胃肠道途径,（生理性）,通过外周或中心静脉途径,（非生理性）,研究表明，,80%,的患者可以完全耐受,EN,另外,10%,可接受,PN,和,EN,混合形式营养支持,12,营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养通过喂养,13,13,肠内营养应用指针及时机,应用指针,：,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑使用,肠内营养,，只有当某些原因导致胃肠道不能使用或应用不足时才考虑肠外营养。,EN,时机：,早期,EN,是指：“进入,ICU24,72小时内”，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,：,14,肠内营养应用指针及时机应用指针：胃肠道功能存在（或部分存在）,机会窗口（,window of opportunity,）,入住,ICU,或高代谢状态发作后,2472h,内为窗口机会,此时开始胃饲，与,72,小时后比较，,肠通透性降低,促炎性细胞因子的激活和释放减少,内毒素血症减轻,15,机会窗口（window of opportunity）15,血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未予纠正者,胃肠功能障碍者,肠梗阻,严重消化道出血,存在未解决的腹部问题如腹腔感染重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠漏、合并严重腹胀予腹腔高压等,急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者,梗阻性内脏血管疾病如肠系膜缺血或栓塞,肠内营养禁忌症,16,血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未予纠正者肠内营养禁忌症1,肠内营养输注方式,17,肠内营养输注方式17,肠内营养输注方式,18,肠内营养输注方式18,肠内营养输注方式,19,肠内营养输注方式19,肠内营养输注方式,20,肠内营养输注方式20,肠内营养输注方式,21,肠内营养输注方式21,肠内营养输注方法比较,22,肠内营养输注方法比较22,集束化的护理策略,23,集束化的护理策略23,三“度”,浓度：,由少到多，首日,500ml,尽早,（,3,5,天内）达到目标量。,温度：,不建议加热，也存在争议。,速度：,由慢到快，匀速泵入，首日输注,45,65ml,/,h,次日起加至,80,100ml,/,h,。,“”,：,24,三“度”浓度：由少到多，首日500ml,尽早（35天内）达,肠内营养制剂的分类,(,一,),要素型肠内营养制剂：,由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质 和维生素组成的混合物，不含高分子蛋白质，不需要或较少需要消化，营养全面，吸收完全，对消化道刺激小，不含残渣或残渣较少但口感差。,25,肠内营养制剂的分类(一)要素型肠内营养制剂：25,肠内营养制剂的分类,(,二,),非要素型肠内营养制剂:,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近等渗,可口服亦可管饲。适用于胃肠道功能较好的患者，是临床上应用最广泛的肠内营养制剂。,。,26,肠内营养制剂的分类(二)非要素型肠内营养制剂:26,肠内营养制剂的分类,(,三,),组件式肠内营养制剂,:,包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯,(LCT),组件、中长链甘油三酯,(MCT),组件、维生素组件等。,目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市产品。,27,肠内营养制剂的分类(三)组件式肠内营养制剂:包括氨基酸组件,28,28,肠内营养配方选择,肠道功能正常患者：,首选整蛋白标准配方，有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方,消化或吸收功能障碍的患者：,选用短肽型或氨基酸型配方,便秘患者：,选用含不溶性膳食纤维配方,糖尿病或血糖增高患者：,选用糖尿病适用型配方,限制液体入量患者：,选用高能量密度配方,高脂血症或血脂增高患者：,选用优化脂肪配方,低蛋白血症患者：,选用高蛋白配方,29,肠内营养配方选择肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方，有条件,序贯肠内营养治疗,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂,首先提供,短肽型,肠内营养制剂,（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）,逐步过渡到胃肠道功能完整后提供,含多种膳食纤维的,整蛋白型,肠内营养,。,（）,30,序贯肠内营养治疗根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂（）3,序贯疗法,PN PN+EN,EN,EN+流食,半流食,普食,31,序贯疗法PN PN+EN31,肠内营养并发症,胃肠道并发症,代谢并发症,感染并发症,机械相关并发症,再喂养综合征,32,肠内营养并发症胃肠道并发症32,腹泻预防及处理,浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快,在配制、使用过程中，无菌操作，现配现用,推荐使用含纤维素的肠内营养,避免使用引起腹泻的药物,腹泻发生时，及时查找原因，及早治疗,33,腹泻预防及处理浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快33,误吸,预防及处理,意识障碍者以及老年患者可在鼻饲前翻身，吸净呼吸道分泌物,鼻饲时如病情许可应抬高床头,30,，鼻饲后半小时仍保持半卧位,选择合适管径大小的胃管,推荐延长鼻胃管置入长度,每,4h,测定胃残留量,行人工气道者需行声门下吸引,1,次,/4h,检查有无腹胀、反流等误吸的危险,腹腔高压的患者定时测定腹腔压力,34,误吸预防及处理意识障碍者以及老年患者可在鼻饲前翻身，吸净呼吸,胃潴留预防及处理,经胃喂养 第一个48h每4h检测胃残留量，达到喂养目标或使用小口径的胃肠管可1次/68h,胃残留量200ml可应用促胃肠动力药,经幽门后喂养 出现胃储留时可同时置胃管减压，继续使用肠内营养,氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，在血流动力学稳定但乳酸小于2mmol/L时应暂停EN,35,胃潴留预防及处理经胃喂养 第一个48h每4h检测胃残留量,便秘,预防及处理,便秘（0次3d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。,36,便秘预防及处理36,洼田饮水试验,洼田饮水试验,：日本学者,洼田俊夫,提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐，喝下,30,毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。,1,级（优）能顺利地,1,次将水咽下,2,级（良）分,2,次以上，能不呛咳地咽下,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳,4,级（可）分,2,次以上咽下，但有呛咳,5,级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,正常：,1,级，,5,秒之内；,洼田饮水试验评分,2,分时可停止管饲喂养,床,37,洼田饮水试验洼田饮水试验：日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清,肠外营养,(Parenteral Nutrition,PN),从,静脉供应,病人所需要的营养要素,:,包括,热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，,使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,38,肠外营养(Parenteral Nutrition,PN,肠外营养可分为两种：,完全肠外营养,（,Total parenteral Nutrition,TPN,）,全部营养需求均由静脉内提供输注，,而无任何肠内营养摄入,TPN,必须完全,:,包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素,),必须按需要量提供,部分添加肠外营养,（,Supplementary parenteral Nutrition,PN,）,病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供,39,肠外营养可分为两种：完全肠外营养39,肠道外营养输入途径,经外周静脉的肠道外营养,(PPN),经中心静脉的肠道外营养,(CPN),常选用颈内静脉和锁骨下静脉，对于长时间肠外营养的病人较为适宜。,经外周静脉至中心静脉的肠道外营养,(PICC),40,肠道外营养输入途径经外周静脉的肠道外营养(PPN)40,肠外营养制剂,葡萄糖：,10,、,25,、,50,葡萄糖液。,脂肪乳剂,：,长链脂肪乳剂,(LCT,）：油酸、亚油酸、亚麻酸，由,1620,个碳原子构成碳链的三酸甘油脂。在营养支持中提供能量和必需脂肪酸。在代谢过程中需肉毒碱作为辅助因子才能进入细胞内的线粒体中。临床常用制剂为,20,、,30,Introlipid,，每毫升供能分别为,8.37,、,12.55kj,。,中链脂肪乳剂,（,MCT,）：碳链由,6-12,个碳原子构成。优点是不需肉毒碱参与而能迅速从血中清除并在肝细胞内氧化而生成酮体，为脑组织和肌组织提供能量。,混合脂肪乳剂,：由,LCT,与,McT,混合而成。如,Lipfondine,（力保肪宁）,的混合比例为,1:1,。,41,肠外营养制剂葡萄糖：10、25、50葡萄糖液。41,肠外营养制剂,氨基酸,电解质,维