等级医院评审专家培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,等级医院评审专家培训,等级医院评审专家培训,1,目录,目录,2,等级医院评审原则及方针,评审原则:政府主导，分级负责，,社会参与，公平公正。,评审方针：以评促建，以评促改，,评建并举，注重内涵。,围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心,等级医院评审原则及方针评审原则:政府主导，分级负责，,3,等级医院评审标准,评审标准均由卫生部统一制定，省级卫,生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“,标准只升不降，内容只增不减,”的原则，适当调整标准并报卫生部备案后实行。,等级医院评审标准 评审标准均由卫生部统一制定，省,4,评审结果的表达方式,评审结果采用五档的方式表达：,A-优秀。,B-良好。,C-合格。,D-不合格。,E不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,评审结果的表达方式评审结果采用五档的方式表达：,5,等级医院评审判定原则,要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，,要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,“-合格”为基础。,等级医院评审判定原则要达到“-良好”档者，必须先符合“-,6,评审结果的表达方式,评审结果的表达方式,7,等级医院评审周期及结论,评审周期：4年；,评审结论：甲等、乙等、不合格,四个方面综合评价,书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,等级医院评审周期及结论,8,目录,目录,9,二级综合医院,二级综合医院,10,二级综合医院,二级综合医院,11,目录,目录,12,等级医院评审病历相关检查,病历的抽取：20份,终末病历15份，其中死亡病例5份,运行病历5份（其中输血病历 5份）,抽取方式：随机抽取,等级医院评审病历相关检查病历的抽取：20份,13,病历书写质量评估重点,核心制度落实、病情告知落实、医嘱,执行、输血管理、住院30天管理、手术,安全管理、麻醉、手术告知、三方核查,等,危急值项目的落实，报告、登记、处理、,反馈、追踪、病程记录。,严格执行“危急值”报告制度与流程。,医技部门与临床科室的一致性,病历书写质量评估重点 核心制度落实、病情告知落实、医嘱,14,病历书写质量评估重点,主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手,术部位确认、药物使用等各类告知书。,主动邀请患者参与医疗安全活动。,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物,临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。,根据病情，选择适宜的临床检查，（检查原因,分析、结果记录）,病历书写质量评估重点主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识,15,病历书写质量评估重点,规范使用与管理抗菌药物,：,抗生素分级管理制度、学习培训、落实、病程记录,（,分析、适应症、病原学检查,）。,遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。,肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。,（,知情同意书签字、不良反应告知、风险等等,）,病历书写质量评估重点规范使用与管理抗菌药物：,16,病历书写质量评估重点,对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科 综,合诊疗，为患者制定 最佳的住院诊疗计划/方案。,用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任,务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，,提高会诊质量和效率。,病历书写质量评估重点对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学,17,病历书写质量评估重点,有院内会诊管理制度与流程：会诊前记录、会诊结,果记录、医嘱执行情况反馈（病程记录）,为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。,出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院,病历记录内容保持一致。,病历书写质量评估重点有院内会诊管理制度与流程：会诊前记录、会,18,病历书写质量评估重点,实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗,规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变,化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病,历中。,有患者病情评估与术前讨论制度。,根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，,制订手术治疗计划或方案。,病历书写质量评估重点实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗,19,病历书写质量评估重点,实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/,方案，风险评估结果记录在病历中。,有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。,由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评,估，制订麻醉计划。,对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价,。（）,病历书写质量评估重点,20,病历书写质量评估重点,患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。,在患者手术前履行知情同意。,病历书写质量评估重点,21,病历书写质量评估重点,落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。,已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。,病历书写质量评估重点,22,等级医院评审,临床科室,检查,1.参加科室晨交班（内科、外科）,2.参加1次教学查房过程(涉及内容)。,3.交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度、危急值管理制度、不良事件管理制度、住院30天管理制度、三基三严培训、诊疗指南、常规技术规范、高风险诊疗管理,4.个案追踪,等级医院评审临床科室检查1.参加科室晨交班（内科、外科）,23,个案追踪,危机值管理、患者参与医疗安全,临床路径管理,医疗技术管理,医疗技术风险处置与损害处置预案、,新技术管理、,科研项目审批、,高风险授权动态管理,高风险技术操作授权制度,个案追踪危机值管理、患者参与医疗安全,24,科室医疗质量管理与持续改进,1.科室质量管理制度、管理小组组成、工作流,程、每月质量控制小组工作记录。,2.各项工作管理小组、责任人、工作记录、各,种反馈、总结,3.病案质量管理、院感管理、安全用药管理、,输血管理、临床路径管理、危急值管理、单,病种管理,科室医疗质量管理与持续改进,25,住院患者管理,询问病情评估资质、评估内容、评估时限,诊疗指南与技术规范执行情况,疑难危重患者、肿瘤患者多学科综合诊疗,流程,单病种管理、病历书写规范、会诊制度、,出院指导、出院随访流程,控制平均住院日、住院超过30天管理,住院患者管理,26,急诊绿色通道管理,急诊科培训记录、考核记录。,急诊（含抢救）服务流程。,急诊病历管理制度。,急诊、急救转接服务制度。,重大突发事件医疗抢救制度与流程。,急诊检诊、分诊制度。,急诊留观患者管理制度与流程。,急诊抢救患者优先住院制度与机制。,急诊绿色通道管理急诊科培训记录、考核记录。,27,急诊绿色通道管理,急诊服务流程与规范,重点病种急诊服务规定与流程,急诊抢救与会诊制度,急诊医护人员技能培训与考核，技能评价再培训制度,急诊科规章制度、岗位职责、技术规范、操作规范,医院对急诊科的质量与安全指标,科室持续改进记录,急诊绿色通道管理急诊服务流程与规范,28,急诊人员资质与配置：急诊科建设管理指南,急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备急诊科室质量管理：制度、岗位职责、规范流程，,急救设施和药品管理：,急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；,急诊人员资质与配置：急诊科建设管理指南,29,追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检诊、分诊）人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、院前急救（与120联系协作情况）、急诊会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学科协作等情况（询问、查看各种登记）。,现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观察室设置。,追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检诊、分诊）人员配备资质、职,30,重 点,1.急诊、危重症患者就诊及住院管理：,预检、分诊管理：资质、分诊登记,重点病种流程规范,绿色通道管理,紧急抢救及急会诊、转诊、120衔接：登记本,为,个案追踪,检查做准备,重 点1.急诊、危重症患者就诊及住院管理：,31,医院对急性心梗、急性脑卒中、急性创伤等重点病种的急诊服务流程与服务时限的规定,医生技术能力准入及高风险操作技术授权,急诊抢救患者优先住院制度,医院对急性心梗、急性脑卒中、急性创伤等重点病种的急诊服务流程,32,急诊分区、两区划分、三区划分（B）,急诊内科诊室、外科诊室、抢救室、,输液室、清创缝合室布局、院感要求,急诊建设与管理指南要求：,抢救室仪器设施：使用、维护、操作流程、,抢救室急救药物管理：交接、效期、监管,保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要,急诊分区、两区划分、三区划分（B）,33,急诊患者分级标识,有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程,重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协,调,急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患,者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分,流非急危重症患者。,急诊患者分级标识,34,急诊绿色通道管理,急诊人员资质、排班、管理,急诊接诊患者范围、,急诊患者病情评估、分级,相关科室急诊患者协调机制：妇科、儿科,急诊患者病历、留观病历、抢救记录、,急诊会诊记录,急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各,专业科室、各医技检查科室、药剂科、挂号,、收费（应急预案）协调机制,急诊绿色通道管理急诊人员资质、排班、管理,35,等级医院评审专家培训课件,36,等级医院评审专家培训课件,37,4.8.,重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设,与管理指南（试行）的基本要求。,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，,熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价,对紧急事件处理的反应性。,4.8.重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染,38,重 点,重症医学科人员资质管理：床位、医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（各种培训）,重症医学科收住病种和管理：,收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”,储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范流程。,制度、职责、规范及标准、流程的培训。,重 点重症医学科人员资质管理：床位、医护人员配置；,39,防范意外伤害事件的措施及处置突发事件应,急预案与流程；,抗菌药物使用及管理的规定,40,不良事件管理,医疗废物管理,重症监护室手卫生、,医院感染管理相关规定：,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、,留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方,案、质量控制指标，（）,不良事件管理,41,患方知情权和选择权：医患沟通制度；,维护患者权益；,尊重少数民族风俗习惯、,尊重患者隐私制度、,实验性临床医疗管理制度、,各项告知；治疗方案,有无替代方案,患方知情权和选择权：医患沟通制度；,42,中医管理与持续改进,中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。,中医与西医临床科室会诊、转诊制度。,中医与西医临床科室协作机制。,中药质量管理制度。,中