肺栓塞幻灯.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺 栓 塞,系内源性或外源性栓子堵塞肺动脉,或其分枝引起肺循环障碍的临床和,病理综合症,一 流行病学,国外情况,美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于,冠心病和肿瘤。,法国发生率同心肌梗塞。,70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者,死亡率约30%，经充分治疗可降至28%。,国内情况：过去报道甚少，1998年有3个专,题被列入国家“九五”攻关项目。,发病趋势 在我国呈迅速增高趋势，原因,如下：,1 诊断技术提高。,2 患病绝对数上升人口老龄化；不良生活,方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少活动等）,使高血压、糖尿病、冠心病发病率增加；“经,济舱综合症”。,3 科技因素：有创性捡查治疗日益普及，如,冠造、架桥术等均增加危险。,二 病理生理,血动改变,肺动脉栓塞,广泛肺动脉收缩肺高压,右心功能不全,血压下降,心输出量下降 肺内分流氧合血,侧枝开放 减少,冠脉灌注减少痉挛 ,心肌缺血,猝死,注：肺血管阻塞截面积3050%以上肺动脉压力升高；,阻塞30%左右肺血管压力略有增加；阻塞50%以上肺血,管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；阻塞,85%以上则可发生猝死。,呼吸系统病理生理改变,血小板活性,肺动脉栓塞,肺通气/灌注失调肺内分流,物质增加 ,支气管痉挛,肺萎陷不张 右房压增加,肺血管通透性 ,肺泡上皮 肺顺应性 ,心肺病理,肺水肿,通透性增高 下降 卵圆孔,恶化,肺出血,开放,低氧血症 肺通气弥散 ,低碳酸血症 进步恶化 ,三临床表现,（,一）发病基础：静脉瘀血、内皮损伤、血液高凝。,（二）常见诱因：,1 下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动,（经济舱综合症），手术创伤（骨盆、下肢、普外科、介入,诊治等）；,2慢性心肺疾病；,3恶性肿瘤；,4肥胖症；,5血液病；,6妊娠及口服避孕药等。,（三）临床类型,1 急性肺源性心脏病型：见于栓塞 2个肺叶以上的患者；,2 肺梗死型：常为外周血管堵塞所致；,3“不能解释”的呼吸困难型：栓塞面积相对较小。,4 慢性栓塞性肺动脉高压型：可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可由下肢深静脉血栓等反复肺动脉栓塞所致，肺动脉壁附着的血栓被机化，肺动脉及分枝内膜增厚，管腔狭窄，肺动脉压力常渐进性增高；,5 多由肺动脉主干突然堵塞引起。,（四）常见症状,1 呼吸困难，常突然发生，可以是憋闷、气促、或肺心病,样表现；,2 胸痛（胸膜受累所致）；,3 咯血；,以上为肺梗塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此12,个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。,4 晕厥；,5 猝死；,6 慢性栓塞性肺高压表现为渐进性右心衰和呼衰。,（五）体捡：除心肺体检外，应注意颈静脉充盈、搏动，下,肢静脉 等。,四 诊断 除临床表现外,（一）心电图,1,S,Q,T,(,导,S,变深 1.5,mm，,导出现,Q,波和,T,波倒置)；,2,T,aVF,V1V2,倒置；,3顺钟向转位至,V5,；,4,CRBBB,或,ICRBBB,；,5有时只有,S,V1V3RV5R,粗钝、挫折。,急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助,于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。,(二）影像学捡查,1 X,平片：可能是正常的，多有改变，用作筛查或治疗后复查。,（1）区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分消失。,（2）患侧膈肌抬高（肺萎缩）。,（3）胸腔积液（有或无）。,2 超声心动图（尤食管超声最清晰）,直接征象：肺动脉主干及/或左右分枝栓塞；,间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减,弱，肺动脉增宽，肺高压，三尖瓣返流。,应同时查下肢深静脉。,3 放射线核素：肺通气/灌注（,V,Q）,扫描，肺灌注显像可见,放射性缺损，而肺通气显像示不匹配（正常应两者相似）。作,为较敏感的筛选方法，出现变化比普通,X,片早。有研究其阳性,预测值为92%，阴性预测值为88%。,4,螺旋,CT,和电子束,CT,：,可清楚显示血栓的部位、形态、与血管壁的关系及内,腔受损的情况，与肺动脉造影对比研究，,对中央型,肺栓塞诊断的敏感性特异性均为100%，累及肺段,者敏感性平均为98%（91100），特异性平均为97%,（78100）,，可鉴别诊断胸肺疾病，对中央型肺栓塞，,可代替肺动脉造影。对肺段以下肺栓塞诊断尚困难，,但肺段以下外围肺梗塞机会仅占6%。,到目前为止对肺动脉栓塞的诊断螺旋,CT,血管造影明显优于,MRI。,5 肺动脉造影 是诊断的金标准,因病情紧急，常无法进行，目前仅用于复杂,疾病的鉴别诊断及获得血流动力学资料。,6,下肢深静脉检查：血管超声多普勒较安全简便。,(三)实验室检查,1 动脉血气分析：,PaCO2,降低，,pH,升高，,伴有或不伴有,PaO2,下降，均有利于肺梗,塞的诊断。,2血清,D-,二聚体：若500,g/L,可排除肺梗塞。,3,CTnI,:,增高示预后不良。,急性肺栓塞的诊断程序和策略,高危因素,心电图/胸片 症状体征动脉血气分析,下肢,DVT,检查超声心动图,D-,二聚体测定,诊断性结论 肺灌注/通气显像 500,g/L,可排除肺栓塞,高度可能肺栓塞 ,低中度可能肺栓塞 正常,肺栓塞治疗 ,排除肺栓塞,增强,CT/MRA,正常,诊断性结论 肺动脉造影 ,五 治疗,（一）一般治疗：应监护；绝对卧床；镇痛（用吗啡或杜冷,丁等）。,（二）呼吸循环支持：,1 供氧：面罩或气管插管给氧，若用机械通气，建议用低,潮气量（7,mL,/Kg）,2补液：主张低液体负荷。,3升压药：低血压或休克者可静脉滴注多巴胺、阿拉明，收缩,压应在90,mmHg,以上。,（三）溶栓治疗：较单独抗凝明显优越，可迅速溶解,血栓，改善血动参数；有利静脉血栓溶解，降低再,发率；阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺高,压的发生率；提高大块肺栓塞存活率。,1 指征,：,（1）大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）此类患者,应无一例外；,（2）肺栓伴休克；,（3）原有心肺疾病的次大块肺梗塞引起的循环衰竭。,2禁忌证：,绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。,相对禁忌证：,（1）大手术、分娩、器官活捡或不能压迫的血管,穿剌史、胃肠道出血史（10天内）；（2）2个月内,出现过中风；（3）15天内出现过严重外伤；,（4）1个月内进行过神经外科手术或眼科手术；,（5）控制不好的重度高血压（,SBP180mmHg,DBP110mmHg）；（6）,近期心肺复苏；,（7）血小板3,时出血常见，可用维生素,K,对抗，严重出血用,VitK,、,新鲜血浆、凝血酶元复合物等；最严重的副作,用是皮肤坏死，发生于治疗后第1周，与蛋白,C、,蛋,白,S,和恶性肿瘤有关；妊娠头3个月及分娩前6周可用,肝素，哺乳期可用华法林。,（四）介入治疗,适应症：,1急性大面积肺梗伴进行性低血压、严重呼吸困难、休克、,晕厥、心跳骤仃者；,2溶栓有禁忌证者；,3开胸有禁忌证者；,4伴有极易脱落的下腔静脉及肺静脉血栓者。,方法：导管内溶栓、局部机械消散术、球囊血管成形术、导管,碎栓和局部溶栓术、腔静脉滤器置入术等。,（,五）外科治疗,慢性栓塞性肺动脉高压内科治疗,效差，根治需肺动脉血栓内膜剥,脱术或肺移植。,（,六）下肢深静脉血栓的治疗,1 一般治疗：卧床、患肢抬高、弹力绷带等。,2 溶栓：尿激酶25万50万单位/2,h，,患肢末梢给药，连续一周静脉滴注，肝素抗凝710天。,3抗凝：肝素与肺栓塞用药方法剂量相同，应维持,APTT,在对照值的1.52.5倍，一般连续用药710天；也可用低分子肝素。疗效与肝素相似。后用华法令抗凝，应合用肝素45天，应维持,INR,达22.5。一般需用6个月。必要时需长期或终身抗凝。,4导管溶栓：将导管顶端送至血栓内并留置，通过导管头注入溶栓药。,5 下腔静脉滤器,（1）目的 预防肺栓塞的发生。,（2）适应证：确认栓子来源于下腔静脉系统，抗凝治疗有禁忌或有并发症，或肺栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成，或有肺动脉高压的慢性复发性肺栓塞及肺栓塞外科手术者。,