急心衰的诊治

,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,急心衰的诊治,急心衰的诊治,第1页,心力衰竭,心力衰竭是指在静脉回流正常情况下，心脏收缩射血功效或舒张功效降低，使心输出量不能满足机体代谢需要一个综合征，临床上以肺循环或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征，又称为充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病终末阶段,急心衰的诊治,第2页,心力衰竭病因,引发心力衰竭原因有很多，主要是原发性心肌损害或心室前后负荷过重，引发心脏结构和功效改变，最终造成心肌细胞数量降低和心室舒缩功效低下,.,原发性心肌损害,节段性或弥漫性心肌损害：如心肌缺血,心肌梗死，心肌炎，心肌病及结缔组织疾病引发心肌损害等,.,心肌原发性或继发性代谢障碍：维生素,B,缺乏，糖尿病性心肌病，心肌淀粉样变性等,急心衰的诊治,第3页,心力衰竭病因,心室负荷过重,前负荷过重：瓣膜返流性疾病,心内外分流性疾病,全身血容量增多情况,后负荷过重：高血压,主、肺动脉瓣狭窄,肺动脉高压,急心衰的诊治,第4页,伴随,CCU,，溶栓疗法普及应用和经皮冠脉介入诊疗技术进步，心肌梗死死亡率显著下降，其结果是更多患者能经历并渡过缺血事件而存活，随之发生心力衰竭，同时因为人口老龄化，心力衰竭已成为世界上发展最快疾病,.,急心衰的诊治,第5页,心力衰竭诱因,心力衰竭症状出现或恶化都有诱因参加，主动控制诱因常会降低心力衰竭发作，挽救患者生命,1.,增加心肌氧耗原因：,感染，应激，甲状腺功效亢进,2.,增加血容量原因：,不适当输血输液，贫血,3.,心肌收缩力下降原因,心肌缺血或梗死，心肌炎或心肌病，心包压塞,4.,其它,心律失常，停用强心类药品，肺栓塞,急心衰的诊治,第6页,心力衰竭发病机制,心室重构：,是由一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构和功效、表型改变,.,这些改变包含：心肌细胞肥大、凋亡，心肌间质纤维化，收缩蛋白质胚胎基因再表示，调钙蛋白质及细胞骨架蛋白质改变，心肌能量代谢异常等,.,心室重构方式有两种，压力负荷过重引发心室向心性肥厚和容量负荷过重引发心室离心性肥厚及心室腔扩充,急心衰的诊治,第7页,心力衰竭发病机制,神经内分泌激活,交感神经系统：心功效不全早期,交感神经统兴奋性增加有代偿水钠潴作用，增加心肌收缩力使心排血量增加，收缩外周血管维持动脉血压和确保主要脏器灌注对循环起短时支持效应，但交感神经系统长久活性升高有其不利作用：外周血管阻力增加和水钠潴留加重心脏后前负荷，抑制左室功效，可能机制有：心肌细胞,B,受体数量和分布密度降低，反应性减弱，即所谓,B,受体下调，心率加紧，心肌氧耗增加，诱发心力衰竭，儿茶酚胺本身对心肌细胞毒性作用，造成心肌损害,.,急心衰的诊治,第8页,心力衰竭发病机制,肾素血管担心素系统：心功效不全时，有效血容量降低，血压下降刺激肾小球球旁细胞分泌肾素，同时，心输出量下降，肾小球滤过率降低可刺激致密斑，引发球旁细胞分泌肾素，激活,RAS,系统，血管担心素原在肾素作用下生成血管担心素,血管担心素,去路分为两条,一是在,ACE,作用下生成血管担心素,另一是在肽链内切酶作用下生成血管素,-(1-7),急心衰的诊治,第9页,心力衰竭发病机制,心力衰竭时血管担心素,主要作用是：,1,收缩血管,升高血压,调整主要器官灌注,2,经过刺激儿茶酚胺分泌和增强儿茶酚胺作用增强心肌收缩力,3,刺激,垂体后叶合成,释放抗利尿激素，刺激肾上腺皮质球状带合成，释放醛固酮，以增加心力衰竭状态下血容量，,4,参加心力衰竭时心室血管重构开启和进程,血管担心素,连续升高不但增加心脏前后负荷,促进心力衰竭发生,而且可直接损害心肌细胞和肾功效,.,它经过受体使心肌,血管平滑肌和内皮细胞等发生一系列改变,称之为细胞和组织重构,急心衰的诊治,第10页,心力衰竭类型,左心衰竭右心衰竭全心衰竭,急性心力衰竭 慢性心力衰竭,急心衰的诊治,第11页,心力衰竭临床表现,左心衰：,呼吸困难：劳力性，高枕卧位，夜间阵发性，静息性，急性肺水肿,体力下降，心悸，少尿和夜尿增多,咳嗽，咳痰，咯血,意识和精神症状,心脏扩充，奔马律，肺动脉瓣区第,2,音亢进，心尖部收缩期杂音，交替脉，肺部罗音，发绀，胸水，潮式呼吸,.,急心衰的诊治,第12页,心力衰竭临床表现,右心衰,胃肠道症状,肝区疼痛,夜尿增多,呼吸困难,其它,心脏增大，静脉充盈，怒张与肝颈征阳性，淤血性肝肿大，低垂性水肿，浆膜腔积液，紫绀，奇脉，恶液质,急心衰的诊治,第13页,心力衰竭临床表现,全心衰,急心衰的诊治,第14页,急性心力衰竭,是指心力衰竭急性发作和（或）加重一个临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿,急心衰的诊治,第15页,临床分类,1.,急性左心衰竭,2.,急性右心衰竭,3.,非心源性急性心衰：常由高心排血量综合征严重肾脏疾病严重肺动脉高压等所致,急心衰的诊治,第16页,急性左心衰竭,是指急性心脏病变引发心肌收缩力显著降低或心室负荷加重而造成急性心排血量显著急剧下降，体循环或肺循环压力突然增高，造成组织器官灌注不足和急性淤血综合征,.,急心衰的诊治,第17页,急性左心衰病因,急性心肌缺血或梗死，急性心肌梗死并发症,急性瓣膜穿孔，急性腱索断裂，心内膜炎,控制欠佳严重高血压,心肌疾病：急性心肌炎，心肌病,连续心律失常,急性肺栓塞,原有心脏病患者在一些不良诱因作用下发生,急心衰的诊治,第18页,急性左心衰病因,循环衰竭：败血症，分流，心包压塞，肺动脉栓塞,慢性心力衰竭失代偿：缺乏依从性，容量过负荷，感染尤其是肺炎，脑血管损害，外科手术，肾功效异常，哮喘，滥用药品,急心衰的诊治,第19页,表现,主要表现为急性肺水肿假如不能得到及时抢救，可因严重缺氧和心排血量锐减，造成血压下降，脉搏细弱，发生心源性休克而快速死亡,急性肺水肿主要表现为：突发猛烈气喘，端坐呼吸，极度焦虑，伴濒死感，咳嗽，咯出大量粉红色泡沫痰，重者可见大量稀薄泡沫状液体从口鼻涌出，呼吸加紧，皮肤湿冷，面色苍白，口唇发绀，听诊特征是早期可为哮鸣音，很快在两肺底出现湿性罗音，并向上发展而满布双肺湿罗音，有患者伴有血压下降和脉搏减弱,急心衰的诊治,第20页,分类,慢性心衰恶化或失代偿,肺水肿,高血压性心力衰竭，收缩功效正常，常有外周阻力增加和心动过速表现,心源性休克：指经过充分改进前负荷和抗心律失常治疗后依然存在因心衰引发组织灌注不足状态,单纯性右心衰竭,急性冠脉综合征和心力衰竭,急心衰的诊治,第21页,诊疗早期评定,主要依据病史，正确体检，系统评定非常主要，了解外周灌注情况，如皮肤温度，静脉压等，了解有没有收缩期和舒张期杂音，,S,3,.S,4,要明确有没有显著主动脉狭窄或关闭不全，有没有肺淤血,急心衰的诊治,第22页,诊断,心电图：提供关于心率，心律，传导和引发心衰有用信息，反应,ST,段抬高心肌梗死,胸部,X,线：评价肺淤血程度和其它肺部疾病,动脉血气分析，了解氧分压，二氧化碳分压和酸碱平衡情况，氧饱和度,试验室检验：电解质，肾功效，血糖，肝功效，低钠和肌酐升高是急性心衰预后不良征象,BNP,：急性期检测,BNP,和,NT-pro BNP,对除外心衰有阴性预测价值,超声心动图：左右心室大小及收缩舒张功效，瓣膜情况，心包情况,急心衰的诊治,第23页,急性左心衰诊疗关键点,病史,症状,体征,BNP,X,线检验,:,全肺血管含糊，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透亮度下降，如云雾状，其间有小斑片阴影，肺尖则相对清楚,急心衰的诊治,第24页,急心衰的诊治,第25页,鉴 别,与急性支气管哮喘判别：心源性哮喘主要特点是：,1,基础心脏病史，年纪较大，伴劳累性气促，,2,两肺叩诊呈清音或变浊，,3,肺部以细湿罗音为主，多局限于肺底部，,4,呋塞米治疗有效,支气管哮喘主要特点是：,1,自青少年起长久重复和发作史或过敏史，,2,肺部叩诊呈过清音，听诊以哮鸣音为主，可有细中湿罗音，,3,可有肺气肿征象，解痉药品治疗有效,.,急心衰的诊治,第26页,急性左心衰治疗,及时准确判断，争分夺秒抢救,目标：快速改进症状和稳定血流动力学,休息，取坐位或双腿下垂位，以降低静脉回流，必要时在病人四肢轮番结扎降低前负荷,急心衰的诊治,第27页,急性左心衰治疗,氧疗：氧气吸入不但能纠正缺氧，缓解呼吸困难，而且能解除小动脉痉挛，降低肺动脉压及肺毛细血管通透性，有利于消除肺水肿，鼻导管给氧方便易行，但氧浓度难以大于,60%,，面罩给氧配合活瓣气囊吸气，能提升氧气浓度可达,95%,，但此法病人常有不适，只限于短时应用，同时应给予去泡沫剂，如酒精或有机硅消泡剂,急心衰的诊治,第28页,急性左心衰治疗,镇静：吗啡,5-10mg,皮下注射或度冷丁,50-100mg,肌注,吗啡作用,1,反抗呼吸中枢过分兴奋，改进呼吸困难，减轻病人窒息感和恐惧感,2,反射性减低静脉张力，降低回心血量,3,抑制交感神经过分兴奋引发症状如面色苍白、大汗淋漓、心动过速及血压升高,4,使小动脉扩张，减轻外周血管阻力,5,在少尿时，吗啡有增加利尿作用,6,，可刺激,ACTH,释放,休克、昏迷、颅内出血、慢性肺功效不全者属禁忌,急心衰的诊治,第29页,急性左心衰治疗,利尿：有肺淤血和容量超负荷症状存在急性心衰病人要静脉用利尿药,选取速效利尿剂，如速尿,20-40mg,静脉注射，可重复应用，联用噻嗪类利尿剂可预防利尿剂抵抗,监测病人尿量，总量在初始,6,小时,100mg.,初始,24,小时,240mg,急性心肌梗死合并休克患者，加强利尿可使血容量深入降低而使休克加重,急心衰的诊治,第30页,急性左心衰治疗,应用血管扩张剂：急性左心衰竭患者常有左室充盈压升高或血压升高，应用血管扩张剂可快速降低肺循环及体循环压力，从而使肺水肿症状减轻,.,硝普钠：动静脉扩张剂,0.3ug/kg.min,，逐步增加到,5ug/kg.min,硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量,10-20ug/min,假如需要，每,3-5,分钟按,5-10ug/min,增加剂量，防止收缩压过低,酚妥拉明：,-,受体阻滞剂，主要扩张小动脉,急心衰的诊治,第31页,急性左心衰治疗,正性肌力药，用于收缩压低或伴有低灌注或肺淤血体征低心排血量心衰病人，假如需要，正性肌力药品要尽早使用，一旦器官灌注得到恢复或肺淤血减轻即停用，因其可促使或恶化心肌损害，最终造成短期和长久病死率增加，多巴胺，多巴酚丁胺,洋地黄制剂，适合用于快心室率房颤或已知有心脏增大伴左室收缩功效不全者,急心衰的诊治,第32页,急性左心衰治疗,氨茶碱：含有正性肌力作用，松弛血管和支气管平滑肌，可改进心功效，扩张气道，增加气体交换,不能过快，不然会致血压突然降低及心室颤动发生，休克或低血压者禁用,急心衰的诊治,第33页,急性左心衰治疗,病因治疗：纠正心律失常或心室率控制，,迟缓心律失常时起搏器植入，急性心梗血,运重建等等,.,急心衰的诊治,第34页,不一样原因肺水肿特殊治疗,尿毒症：血液透析,子痫：终止妊娠,脑源性肺水肿：加压辅助呼吸，糖皮质激素应用，禁用吗啡,海洛因中毒：吗啡注射,急心衰的诊治,第35页,