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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小田,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小田,*,病历分享痛风,第1页，共31页。,病历分享痛风第1页，共31页。,1,内 容,原发性痛风的定义及分类,痛风发病机制的现代认识,痛风的临床表现及分期,高尿酸血症及痛风的治疗,第2页，共31页。,内 容原发性痛风的定义及分类,2,痛风的定义,痛风（,Gout,）是长期嘌呤代谢紊乱及,/,或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。,痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。,第3页，共31页。,痛风的定义痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减,3,高尿酸血症及痛风分类,原 发 性,继 发 性,分子代谢缺陷,生成过多,排泄减少,10%,90%,嘌呤生成增多,核转换增多,肾脏排泄减少,第4页，共31页。,高尿酸血症及痛风分类原 发 性继 发 性分子代谢缺陷,4,痛风发病机制的现代认识,第5页，共31页。,痛风发病机制的现代认识第5页，共31页。,5,核蛋白,核酸,腺嘌呤 鸟嘌呤,次黄嘌呤 黄嘌呤,黄嘌呤氧化酶（,XO,）,高尿酸血症和痛风的发病机制,HGPRT,食物细胞,20%,内源性,80%,尿 酸,PRPP,体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶,(PRPP),次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶,(XO),次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶,(HGPRT),第6页，共31页。,6,痛风的发病机制,痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应,血尿酸突然，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。,血尿酸突然，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。,尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。,第7页，共31页。,痛风的发病机制 痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速,7,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺,B,细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病,尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重,糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病,高血压,第8页，共31页。,高尿酸血症的危害血 尿 酸,8,尿酸水平,(umol/L),痛风发生率,540 umol/L,7.0-8.8%,420-540umol/L,0.37-0.5%,540 umol/L7,9,痛风的临床表现,痛风患者的自然病程及临床表现,1.,无症状期（高尿酸血症期）,2.,急性关节炎期,3.,痛风石及慢性关节炎期,4.,肾变期,痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约,25,的痛风患者死于心脏和血管意外,第10页，共31页。,痛风的临床表现痛风患者的自然病程及临床表现第10页，共31页,10,痛风间歇期,/,无症状期,痛风发作可自行缓解进入间歇期,无明显症状，仅为血尿酸水平增高,如不及时控制血尿酸，则随时间推移，痛风发作愈加频繁，持续更久，症状更重。,第11页，共31页。,痛风间歇期/无症状期第11页，共31页。,11,痛风的首发症状,急性关节炎期,常午夜起病，突然发作远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍,有发热，血白细胞增高，血沉增快,伴高尿酸血症,初次发作常成自限性，受累关节局部皮肤关节出现脱屑和瘙痒,关节液白细胞内有尿酸盐结晶,第12页，共31页。,痛风的首发症状急性关节炎期常午夜起病，突然发作远端单一关节红,12,急性痛风性关节炎的临床特点,年龄：首发常在,40,岁左右,性别：男性占,95%,部位：,60-70%,首发于拇指跖关节,反复发作累及多关节,大关节受累导致关节积液,常发生于夜间或清晨,性质：疼痛剧烈，拒摸,皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。,疼痛之冠,第13页，共31页。,急性痛风性关节炎的临床特点疼痛之冠第13页，共31页。,13,第14页，共31页。,第14页，共31页。,14,慢性痛风性关节炎,第15页，共31页。,慢性痛风性关节炎第15页，共31页。,15,痛风石及慢性关节炎期,痛风石（,tophi,）是痛风的一种特征性损害。,可存在于任何关节、肌腱和关节周围软组织，致骨、软骨破坏及周围组织纤维化和变性。,第16页，共31页。,痛风石及慢性关节炎期痛风石（tophi）是痛风的一种特征性,16,痛风石,（少发部位）,痛风石,（好发部位）,第17页，共31页。,痛风石（少发部位）痛风石（好发部位）第17页，共31页。,17,肾变期,早期表现为间歇性蛋白尿,病程进展缓慢，转变为持续性蛋白尿，肾浓缩功能受损，出现夜尿增多与等渗尿,晚期发生肾功能不全,1、慢性尿酸盐肾病 2、急性痛风肾病,3、尿石症：尿路阴性结石,第18页，共31页。,肾变期早期表现为间歇性蛋白尿1、慢性尿酸盐肾病 2、急性痛,18,诊断和鉴别诊断,诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶,误区：,1.,高尿酸血症患者必然得痛风,2.,血尿酸水平正常不会得痛风,第19页，共31页。,诊断和鉴别诊断诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶第19页，共3,19,体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,血尿酸水平正常不会得痛风,别嘌呤醇：用法及不良反应,次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO),苯溴马隆(立加利仙)：抑制肾小管对尿酸的再吸收，为强有力的利尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾功能:25100mg qd,痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。,病程进展缓慢，转变为持续性蛋白尿，肾浓缩功能受损，出现夜尿增多与等渗尿,痛风发病机制的现代认识,用法：强的松 10mg，3/日,肝功能损害，急性肝细胞坏死,丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收,自小剂量起用:0.,急性痛风性关节炎的治疗,丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收,自小剂量起用:0.,适用于不能耐受秋水仙碱的患者。,分期治疗的原则,痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使用降尿酸药物。因为急性期机体排泄尿酸的能力已发挥到极致。,缓解期，主要以降尿酸为主，根据肾脏尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。,慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇痛药物最好小剂量联合长期用药。,第20页，共31页。,体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在分期治疗的原则痛风急性期,20,抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在。,尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积，在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶体可以溶解，并随尿液排出体外。,所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物,第21页，共31页。,抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症,21,碱化尿液的药物,碱化尿液，增加尿酸盐溶解度,:,将尿,pH,维持在,6.5-6.89,范围为宜,常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠,口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成：,枸橼酸钠、枸橼酸钾（,10-20,毫升,3/,日）,枸橼酸,-,枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）,:10-20,毫升,3/,日,(,枸橼酸,140,克,+,枸橼酸钠,98,克,+,蒸馏水,1000,毫升,),第22页，共31页。,碱化尿液的药物 碱化尿液，增加尿酸盐溶解度:第22页，共3,22,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（,2000ml,以上,/,日）。,消炎止痛：首选,NSAIDs/,激素,/,秋水仙碱。关键是越早越好，短期使用，及时停药。,急性发作后的,4,周内，忌服降尿酸药或改变原剂量。,第23页，共31页。,急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（2000ml以上/日,23,秋水仙碱,用法：,0.5mg/h,或,1mg/2h,控制痛风性关节炎有显著性疗效，是首选药,静注能迅速奏效，减少胃肠道反应,不良反应：,可骨髓抑制，肝细胞损害，脱发，精神抑郁，呼吸抑制等。,禁忌与注意事情：,原有骨髓抑制及肝、肾功能损害患者应剂量减半。血白细胞减少者禁用,第24页，共31页。,秋水仙碱用法：0.5mg/h 或 1mg/2h第24页，,24,NSAIDs,适用于不能耐受秋水仙碱的患者。,可与秋水仙碱合用增强止痛效果。,吲哚美辛，布洛芬，保泰松及羟布宗，吡罗昔康，萘普生,糖皮质激素,对关节炎的复发具有迅速缓解作用,用法：强的松,10mg,，,3/,日,第25页，共31页。,NSAIDs适用于不能耐受秋水仙碱的患者。糖皮质激素对关节,25,预防急性痛风发作,服用低嘌呤的食物，忌酒，特别是啤酒。多饮水，碱化尿液。,要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来，有利于找到病人应该忌口的食物。,每年急性发作,3,次，应该服用秋水仙碱,0.6mg,每日两次，预防痛风性关节炎的发作。如果四个月之后无新的发作，可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急性发作时再加至每日两次，周而复始。,不主张在第一次发作后就用秋水仙碱来预防下一次的痛风性关节炎的发作。,第26页，共31页。,预防急性痛风发作服用低嘌呤的食物，忌酒，特别是啤酒。多饮水，,26,慢性痛风性关节炎,使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服药，不能断断续续的服药,在痛风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量，一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量（每次增加量一般为,100mg/,日）。,血尿酸水平的突然变动（无论是增高还是减低），将造成急性痛风性关节炎的发作。,第27页，共31页。,慢性痛风性关节炎使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服,27,别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,血尿酸,尿尿酸,黄嘌呤氧化酶,（）,抑制尿酸合成药,别嘌呤醇,第28页，共31页。,别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤尿酸血尿酸黄嘌呤氧化,28,别嘌呤醇：用法及不良反应,用法：一般,0.1g-0.3g/,日，最大量,0.8g/,日,不良反应,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎,肝功能损害，急性肝细胞坏死,骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低,尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生,上消化道出血,个别报告有“黄嘌呤肾病”或结石,第29页，共31页。,别嘌呤醇：用法及不良反应用法：一般 0.1g-0.3g/日,29,促尿酸排泄药,丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收,自小剂量起用,:0.25g bid 0.5g tid,最大剂量,20ml/min,）,不良反应,：腹泻，胃肠不适，皮疹,禁忌症及注意事项,不宜用于严重肾功能损害患者,(GFR 20ml/min,）,治疗期间每日饮用液体量不少于,1.52,升,注意复查肝功。孕妇慎用,第31页，共31页。,苯溴马隆(立加利仙)适应症第31页，共31页。,31,
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