呼吸机的撤离-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,04-呼吸机的撤离 ppt课件,04-呼吸机的撤离 ppt课件,1,主要内容,撤机失败的原因,撤机筛查试验,自主呼吸试验(SBT),气道评估,寻找SBT失败的原因,术后机械通气患者的撤机,长期机械通气(PMV)的撤机,主要内容撤机失败的原因,2,撤机失败的原因,机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括:,神经系统因素,呼吸系统因素,代谢因素,心血管因素,心理因素,撤机失败的原因机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所,3,神经系统因素:,位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）,也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）,代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常,神经系统因素:,4,呼吸系统因素：,呼吸肌方面,包括,废用性肌萎缩,严重的神经性肌病,神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病等,呼吸系统因素：,5,呼吸负荷增加,常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如：,严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加,呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如：,6,代谢因素：,营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素,营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素,7,摄食过度使CO,2,产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率,电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压,摄食过度使CO2 产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷，,8,心血管因素:,对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括:,自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加,膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加,胸腔负压增加左心室后负荷,心血管因素:对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心,9,心理因素:,恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素,心理因素:,10,呼吸机撤离,推荐意见10,对机械通气大于24 h 不能撤机的患者,应尽快寻找原因。(B 级),呼吸机撤离,11,撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4 项内容：,导致机械通气的病因好转或被祛除,氧合指标,血流动力学稳定,有自主呼吸的能力,撤机筛查试验导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛,12,导致机械通气的病因好转或被祛除,氧合指标:,PaO,2,FiO,2,150300 mmHg;,PEEP58 cmH,2,O；FiO,2,0.40；pH 7.25；,对于COPD 患者：,pH 7.30,FiO,2,50 mmHg,导致机械通气的病因好转或被祛除,13,血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压,不需要血管活性药物治疗,或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 510,gkg,-1,min,-1,）,有自主呼吸的能力,血流动力学稳定,14,临床医师的经验影响撤机的过程及结果,临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率,再插管使患者的,VAP,增加8 倍，死亡风险增加6 12 倍,临床医师的经验影响撤机的过程及结果,15,不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现其他并发症的风险,不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是4%23%，在精神和NS疾病患者中可高达33%,不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现其他并发症的风险,16,呼吸机撤离,推荐意见11,实施机械通气的原因被除后,应开始进行撤机筛查试验。(A 级),呼吸机撤离,17,自主呼吸试验(SBT),符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机,需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3,min SBT,包括,3 min T管试验,CPAP 5 cmH,2,OPSV试验,自主呼吸试验(SBT)符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤,18,实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况,超出,下列指标时应中止SBT，转为机械通气：,浅快呼吸指数（RVR）8 次/min 或35 次/min；,实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体,19,心率 140 次/min 或变化 4 ml/kg；,SaO,2,0.90,心率 140 次/min 或变化 20%,没有,20,3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120 min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管,通过SBT 30120min 的患者至少有77%可以成功撤机,3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120 min,21,导致SBT 失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP 伺服阀不敏感触发不良这些医源性因素,导致SBT 失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或C,22,常用的耐受SBT 标准,标 准,描 述,SBT 成功的客观指标,动脉血气指标:,FiO,2,0.40,SpO,2,0.850.90；,PaO,2,5060 mmHg；,pH 7.32；PaCO,2,增加10 mmHg,血流动力学指标稳定：,HR 90 mmHg、血压改变 2 h/次或更长）,气道保护能力的评价:,28,在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管,在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以,29,呼吸机撤离,推荐意见13,对通过SBT 的患者应评估,气道通畅程度和保护能力。(B 级),呼吸机撤离,30,寻找SBT失败的原因,SBT失败后应立即寻找原因,，常见原因有：,镇痛、镇静剂使用不足,血容量不足,支气管痉挛,心肌缺血,寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因，常见原因有：,31,当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1 次SBT,没有必要1 d 内多次反复的进行SBT,呼吸系统异常很少在数小时内恢复,因此,1 d 内频繁的SBT 对患者没有帮助。,研究表明,SBT 的失败原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不可能迅速恢复,当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1 次SBT,没有必,32,SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平,保证患者的呼吸肌得到充分休息，可以大大缩短训练的时间,NPPV可以避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离,SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平,33,呼吸机撤离,推荐意见14,若SBT 失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。,(A 级),呼吸机撤离,34,术后机械通气患者的撤机,术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题,适当的镇静、镇痛治疗有可能缩短机械通气的时间,手术后患者的呼吸驱动力不够时,可应用A/CV 模式,对那些短时间内恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机,术后机械通气患者的撤机术后患者24 h 内不能脱机的主要原因,35,呼吸机撤离,推荐意见15,术,后机械通气患者应使用,镇痛、镇静治疗方案。(A 级),呼吸机撤离,36,长期机械通气(PMV)的撤机,除非有明确的不可逆疾病证据，撤机失败3个月者即为PMV,PMV 患者很少采用每日SBT，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT 步骤,长期机械通气(PMV)的撤机除非有明确的不可逆疾病证据，,37,撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳,撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并避免不必,38,呼吸机撤离,推荐意见16,PMV 患者应采用,逐步降低机械通气水平和,逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级),呼吸机撤离,39,Thanks for your attention!,Thanks for your attention!,40,