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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/6/26,#,脑动脉侧枝循环,分段篇,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,A1,:水平段,A5,:终段,A2,:上行段,A3,:膝段,A4,:胼周段,M1,:水平段,M2,:回转段,M3,:侧裂段,M4,:分叉段,M5,:终段,P1,:交通前段,P2,:环池段,P3,:四叠体段,P4,:距裂段,V1,段(骨外段),V2,段(椎间孔段),V3,段(脊椎外段),V4,段(硬膜内段),C1,:颈段,C2,:岩段,C3,:破裂孔段,C4,:海绵窦段,C5,:床突段,C6,:眼段,C7,:交通段,大脑后动脉,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,眶额动脉,前中央动脉,中央动脉,顶前动脉,顶后动脉,角回动脉,颞后动脉,颞前动脉,眶额动脉,,亦称额底动,脉或眶动脉,前交通动脉,额极动脉,胼周动脉,胼缘动脉,楔前动脉,胼氏体动脉,亦称后胼周,动脉,丘脑后穿支,脉络膜后内动脉,脉络膜后外动脉,后胼周动脉,皮质支,小脑支,脉络膜支,延髓支,脊髓前动脉,蚓支,半球支,内侧组,外侧组,迷路动脉,亦称内听动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,脑膜支,脊髓后动脉,小脑后下动脉,脑桥支,小脑前下动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,内侧支,中间支,外侧支,缘支,颞下前动脉,颞下后动脉,顶枕动脉,距状裂动脉,分支篇,脑侧枝循环的定义,当,脑血管,狭窄、闭塞时,血,流可以,通过扩大或新开放的侧枝到,狭窄或闭塞以下的,血管使缺血,区血液循环得到不同程度的代偿恢复,,称为脑侧,枝,循环。,CTA,显示人脑丰富的侧枝循环,脑侧枝循环的分类,脑侧支循环,开放共,分三级:主要是一、二级侧枝起作用。,一级侧枝:,Willis,环,二级侧枝:眼动脉及,软脑膜,侧支,三级,侧枝,:缺血区周围新生血管形成,一级侧枝,Willis,环,脑侧枝循环的分类,Willis 环是脑内主要侧支循环途径。,Willis 环变异大,可直接影响侧支循环通路能否建立。,研究说明仅有31的中国人具有完整的Willis环1。,大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后,Willis环缺乏以提 供良好的侧支循环代偿,而发生梗死。,一级侧枝循环的变异,1.Li Q,Li J,Lv F,Li K,Luo T,Xie P.A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population.J Clin Neurosci.2021;18(3):379-83.,常见,willis,环变异,一级侧枝,循环的评价方法,一级侧支循环评价方法主要 有:,经颅多普勒超声TCD 不能直接评价,磁共振血管成像MRA 分辨率差,CT血管成像CTA 临床应用广泛,数字减影 血管造影DSA 金标准,颅外动脉侧枝循环,通过面动脉,(a),,上颌动脉,(b),,脑膜中动脉,(c),与,眼动脉,建立侧枝,。,脑膜中动脉吻合支,(d),及,枕动脉,通过乳突孔,(e),及顶孔,(f),与颅内脑膜吻合,建立侧枝循环。,Liebeskind,DS.Collateral Circulation.Stroke 2003,34:2279-2284.,颅内动脉侧枝循环,后交通动脉,(a),联系前后循环,大脑前与大脑中动脉,(b),,大脑中动脉与大脑后动脉,(c),,大脑后动脉与小脑上动脉,(d),小脑动脉远端,(e),通过丰富的脑膜,吻合,支广泛联系,.,颅内外血管的吻合,颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主,翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉;,枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁,又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系;,而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流9。,软脑膜血管吻合、皮质内血管吻合、硬脑膜与软脑膜血管间的吻合,二级侧枝,循环的评价方法,二级侧支循环评价方法主要 有:,磁共振血管成像MRA,CT血管成像CTA,数字减影 血管造影DSA,CTA,侧枝循环评价,CTA,优点:无创、快速、空间分辨率高等特点,可以清楚的显示一级侧枝循环,对二级侧枝循环显示良好。可以在显示动脉侧枝的同时观察静脉侧枝,但不能动态观察血流方向,评估血流速度。,CTA,侧枝循环评价,头颈部联合CTA显示左侧,颈总动脉严重狭窄黄箭头,同侧颈内动脉闭塞绿箭头,该患者通过丰富的二级侧枝循环得到了较好的代偿,维持了局部患侧大脑中动脉区域的供血。,CTA,侧枝循环评价,CTA显示一侧颈内动脉闭塞,通过,前交通动脉供给患侧大脑前动脉,,而患侧大脑中动脉仅仅近端显影,,远端侧枝代偿差。,该患者由于侧枝循环代偿差,,出现患侧大面积脑堵塞。,DSA,侧枝循环评价,DSA,特点:空间分辨率高,可以清楚的显示一级侧枝循环,对二级侧枝循环显示良好。可动态观察血流方向及血流速度,可以分别显示动脉象和静脉象,但不能同时显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝。,DSA显示通过前交通动脉供给,对侧大脑前动脉的侧枝循环,科研中,最常用,的侧枝,循环,的分级,TIMI 分级法:,Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI,最早应用于心肌梗死,目前广泛应用于脑堵塞侧枝循环评价。,TIMI 0 级:无再灌注或闭塞远端无血流,TIMI 级:造影剂局部通过闭塞部位,堵塞区供血动脉充盈不完全,TIMI 级:局部再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端,但造影剂进入和去除的速度都较正常的动脉慢,TIMI III级:完全再灌注,造影剂在动脉内能迅速充盈和去除,单侧,ICA,阻塞时,Willis,环侧支的,4,种代偿模式:,(1),仅由双侧,A1,段及前交通动脉代偿;,(,2),仅由后交通动脉代偿;,(,3),由前、后交通动脉共同代偿;,(,4),无代偿。,颈动脉闭塞患者脑侧枝循环,代偿,TCD,前交通开放,后交通开放,颈外内侧枝开放,术前评估:侧枝代偿存在及开放情况,压颈试验,脑血流,监测,微栓子,监测,同步,判断是否需要分流,预测高灌注,判断围手术期卒中栓塞机制,TCD,有争议,有用,有用,TCD,在,CEA,中的应用,在一项纳入339例保守治疗,及 342例手术治疗的颈内动脉闭塞患者的研究究中,研究者发现随着侧支循环开放级别的升高,患者2年内再发生卒中和TIA的时机显著减少。,Henderson RD,Eliasziw M,Fox AJ,Rothwell PM,Barnett HJ,for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)Group.Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis.Stroke 2000;31:128132,脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关,在一项44例患者的研究中,研究者发现随着侧支循环开放级别的升高,脑梗死的数量和容积显著减少。,Bang OY,Saver JL,Buck BH,Alger JR,Starkman S,Ovbiagele B,et al.Impact of collateral flow on tissue fate in acute ischaemic stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021b;79:6259.,脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积相关,侧枝循环与缺血性脑,卒中,的,介入治疗效果,相关,该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑堵塞患者,对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级,研究者发现侧枝循环好的患者41.5%经介入治疗后到达血管再通。而侧枝循环不好的患者仅有14.1%经介入治疗后到达血管再通。因此,研究者认为治疗前侧枝循环的情况与缺血性脑卒中的介入治疗效果密切相关。,侧枝循环,与脑卒中介入后出血性转化,Bang OY et al.Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke.Stroke.2021;42(8):2235-9.,丰富的侧枝循环可,减少,缺血性脑卒中介入治疗后的,出血性转化,2021,该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑堵塞患者,对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级,研究者发现侧枝循环好的患者即TIMI 2-3的患者较侧枝循环差的患者即TIMI 0-1的患者出现出血性转化的几率明显减少。当血管再通时,侧枝循环差的患者更容易出现病症恶化。故研究者认为丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化。,。,丰富的侧枝循环可,减少,缺血性脑卒中介入治疗后的,出血性转化,THANKS,
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