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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新型口服药应用的常见问题及应对策略,新型口服药应用的常见问题及应对策略,2024/11/11,12,大问题,1,、,为何及如何测量,NOACs,的抗凝作用？,2,、与哪些药物相互作用？,3,、,如何进行药物转换？,4,、如何处理剂量错服？,5,、合并,CKD,怎么办？,6,、如何处理出血并发症？,7,、择期手术或消融如何处理？,8,、急诊介入手术如何处理？,9,、,AF,合并,CAD,如何处理？,10,、用,NOAC,时行电复律如何处理？,11,、,AF,合并卒中如何处理？,12,、,AF,合并恶性肿瘤如何处理？,2023/10/712大问题,2024/11/11,NOAC的吸收与代谢,2023/10/7NOAC的吸收与代谢,2024/11/11,NOAC的吸收与代谢,2023/10/7NOAC的吸收与代谢,1,、,为何及如何测量,NOACs,的抗凝作用？,出血事件,血栓事件,需要急诊手术,肝肾功能不全,潜在药物相互作用,怀疑药物过量,急诊,特殊临床情况,Europace(2013)15,625651,服药后至少,24,小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能,NOACs,的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间；,最强抗凝效果在峰值，峰值在服药后,3,小时左右，,6,小时后的结果可能会有很大差别；,服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能；,根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断,1、为何及如何测量NOACs的抗凝作用？出血事件肝肾功能不,2024/11/11,常规与特殊抗凝血指标的变化及应用,2023/10/7常规与特殊抗凝血指标的变化及应用,2,、哪些药物相互作用？,Europace(2013)15,625651,禁用：,3,种,NOAC,均不得与酮康唑类抗真菌药合用。,达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平，,苯妥英钠，苯巴比妥合用,达比加群不得与决奈达隆合用,利伐沙班不得与,HIV,蛋白酶抑制剂合用,减量：,如达比加群与维拉帕米,2、哪些药物相互作用？Europace(2013)15,2024/11/11,2023/10/7,INR,2.0,，,立即起始,NOACs,2.0INR2.5,，,立即起始,NOACs(,最好第二天起始,),INR,2.5,，,预估,INR2.5,所需时间，监测,INR,值,普通肝素：停药后,(,半衰期,2h),，立即起始,NOACs,低分子肝素：下次注射低分子肝素时起始,NOACs,阿司匹林或者氯吡格雷停药后，立即起始,NOACs,3,、,如何进行药物转换？,药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度,减少出血的风险,VKAs,NOACs,注射用,抗凝药物,NOACs,阿司匹林或氯吡格雷,NOACs,Europace(2013)15,625651,如何从传统抗凝药物转换为,NOACs,INR2.0，立即起始NOACs普通肝素：停药后(半衰期,VKAs,与,NOACs,合用直至,INR,达到合适范围，注意：,合用期间需要在下一次,NOACs,给药之前监测,INR,停用,NOACs24,小时后监测,INR,值来确保抗凝效果,停药后一个月内密切监测,INR(,至少,3,次,2-3,之间,),下次服用,NOACs,起始注射用抗凝药物,下次服用,NOACs,时起始其他,NOACs,，注意药物浓度可能增高的情况,(,如肾功能不全,),NOACs,VKAs,NOACs,注射用,抗凝药物,NOACs,NOACs,Europace(2013)15,625651,如何从,NOACs,转换为传统抗凝药物或其他,NOACs,3,、如何进行药物转换？,VKAs与NOACs合用直至INR达到合适范围，注意：下次服,4,、如何处理剂量错误？,剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理,*,具体措施详见后续内容,Europace(2013)15,625651,剂量错误,处理措施,漏服,一日一次,漏服,12h,，补服,漏服,12h,，直接跳过本次剂量，,按照医嘱照常一日一次服用,一日两次,漏服,6h,，补服,漏服,6h,，直接跳过本次剂量，,按照医嘱照常一日两次服用,双倍剂量,一日一次,次日正常服用,一日两次,停用当日剂量,，次日按原计划服用,忘了是否吃过,一日一次,服用当日剂量,，次日按原计划服用,一日两次,停用当日剂量,，次日按原计划服用,药物过量,住院监测或者采取紧急措施,*,4、如何处理剂量错误？剂量错误在日常实践中很常见，一旦出,5,、合并,CKD,怎么办？,CKD,是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素,低剂量利伐沙班证明在,CKD,期,(CrCl30ml/min),使用有效,不推荐,NOACs,用于透析患者,Europace(2013)15,625651,5、合并CKD怎么办？CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班,推荐剂量,CrCl,：,30-49ml/min,：,110mg,一日两次,(,出血风险高,),75mg,一日两次,(,仅美国推荐,),：,CrCl,在,15-30ml/min,CrCl,在,30-49ml/min,合并其他危险因素：与维拉帕米合用或年龄,80,岁,CrCl,在,15-29ml/min,：,2.5mg,一日两次,血清肌酐,1.5mg/dl,合并年龄,80,周岁或者体重,60kg,或合用地尔硫卓：,2.5 mg,一日两次,CrCl15-49ml/min,：,15mg,一日一次,橙色：必须减少剂量,黄色：考虑减少剂量,Europace(2013)15,625651,合并,CKD,：,NOACs,的推荐剂量,达比加群阿哌沙班利伐沙班推荐剂量CrCl：30-49ml/m,AF,合并,CKD,患者使用,NOACs,需考虑多重因素,评估,CKD,患者卒中和出血风险,至少一年监测一次肾功能,几个月内肾功能恶化，应该考虑以下的监测方案：,-,期,CKD(,CrCl,60ml/min),：,1,年,期,CKD(30ml/min,CrCl,60ml/min),：,6,个月,期,CKD(,CrCl,30ml/min),：,3,个月,考虑,NOACs,对肾功能的影响，仔细权衡风险和效益,NOACs,是,AF,合并轻、中度,CKD,患者的合理选择,NOACs,不适用于透析治疗的,AF,患者,Europace(2013)15,625651,合并,CKD,：多重考虑,AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素评估CKD患者,使用,NOACs,时出血处理,轻度出血,延迟或停止一次剂量,考虑合并用药的影响,支持措施：,机械按压,手术止血,补液,输血,新鲜冰冻血浆,血小板替代,对于达比加群,利尿,考虑血液透析,以下措施作为参考：,PCC,：,25 U/kg,aPCC,：,50IE/kg,；最大剂量,200 IE/kg/,天,rFVIIa,：,90 mg/kg,Europace(2013)15,625651,6,、如何处理出血并发症？,NOACs,的短半衰期使得,停药时间,成为最重要的“拮抗剂”,维生素,k,和新鲜血浆一般无用，除非有其他指征,中、重度出血,致命性出血,使用NOACs时出血处理轻度出血支持措施：以下措施作为参考：,2024/11/11,2023/10/7,7,、择期手术或消融如何处理？,何时停止,NOACs,何时重启,NOACs,手术出血风险,没有临床大出血和,/,或局部止血：最后一次服药后,18-24h,手术,轻微出血：最后一次服药后,24h,手术,大出血：最后一次服药后,48h,手术,手术若能完全止血时：术后,6-8h,即可重启,NOACs,多数手术术后,48-72h,重启,NOACs,增加出血风险，而且要考虑没有有效的拮抗剂，可能二次手术,如手术的制动增加深静脉血栓风险，需术后,6-8h,起始,LMWH,，,48-72h,后重启,NOACs,Europace(2013)15,625651,7、择期手术或消融如何处理？何时停止NOACs何时重启NOA,2024/11/11,2023/10/7,8,、急诊介入手术如何处理？,注意事项,如需急诊手术应停用,NOACs,如果手术不能推迟，术前需要评估出血风险,Europace(2013)15,625651,如果手术可以推迟，至少在末次给药,12h(,最好为,24h),后进行手术,8、急诊介入手术如何处理？注意事项如需急诊手术应停用NOAC,9,、,AF,合并,CAD,如何处理？,AF,合并冠心病与死亡率增加显著相关，该指南对以下三种常见临床情况进行指导说明,服用,NOACs,的,AF,患者并发,ACS,01,近期,(1,年,)ACS,并发,AF,02,稳定型,CAD(ACS,病程,1,年，择期裸金属支架,1,个月，药物洗脱支架,6,个月,),并发,AF,03,Europace(2013)15,625651,介绍了有关房颤抗凝与冠心病的研究结果,9、AF合并CAD如何处理？AF合并冠心病与死亡率增加显著,OAC+,氯吡格雷疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗,丹麦注册研究自,2001,年至,2009,年共纳入,12165,例房颤患者住院期间并发心肌梗死和,/,或,PCI,的患者，其中阿司匹林单药治疗者,3277,例，氯吡格雷单药,689,例，,OAC,单药,711,例，阿司匹林,+,氯吡格雷,3590,例，,OAC+,阿司匹林,1504,例，,OAC+,氯吡格雷,548,例，,OAC+,阿司匹林,+,氯吡格雷,1896,例，评估不同抗栓治疗策略的心梗,/,冠脉死亡、缺血性卒中和出血风险,Morten Lamberts,et al.J Am Coll Cardiol 2013;62:9819,三联抗栓治疗,vs.,双联抗栓治疗的获益和安全性结果,心梗,/,冠脉死亡,缺血性卒中,风险比,出血,全因死亡,三联抗栓治疗作为对照,OAC+,氯吡格雷,OAC+,阿司匹林,阿司匹林,+,氯吡格雷,OAC+氯吡格雷疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗丹麦注册,2014 EHRA AF,合并,ACS/PCI,抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“,4,步走”,Gregory Y.H.Lip.et al.EurHeartJ.2014 Aug 25.pii:ehu298.,第一步：评估卒中风险,第二步：评估出血风险,第二步：评估临床情况,4,周,6,个月,12,个月,第二步：抗栓治疗,终生,PCI/ACS,后时间,非瓣膜性房颤,CHA2DS2-VASc=1,CHA2DS2-VASc,2,低中危,(HAS-BLED0-2),低中危,(HAS-BLED0-2),高危,(HAS-BLED3)
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