心肌梗死教学查房ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,查 房 目 标,掌握,心肌梗死概念、诱因、临床表现、护理问题及护理措施,熟悉,了解,心肌梗死的诊断标准、治疗要点,心肌梗死病因及发病机制,心肌梗死新进展,查 房 目 标掌握心肌梗死概念、诱因、临床表现、护理问题及护,1,病因与诱因,病因：,基本病因是冠状动脉斑样硬化,诱因：,心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐,心排血量骤降：休克、脱水、出血,病因与诱因病因：,2,心肌梗死,概念,：,心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,心肌梗死概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发,3,临 床 表 现,先兆,乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差。,症状,疼痛：最早出现的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解,全身症状：,发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快,胃肠道症状,心律失常：室性心律失常最多,低血压和休克,心衰,临 床 表 现先兆,4,并发症,栓塞,：,心室壁瘤,：,心肌梗死综合征,乳头肌功能失调或断裂,并发症栓塞：,5,心电图、实验室检查,典型心肌梗死心电图特征性表现,：,ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的,Q波，T波倒置,血液检查,：,白细胞计数增高，血沉加快,血清心肌坏死标记物增高,心电图、实验室检查,6,指标,出现时间（h）,高峰时间（h）,持续时间(d),CK,4-6,12,3-4,CK-MB,2-4,16-24,3-4,肌钙蛋白,3-4,cTnI(11-24),cTnT(24-48),7-14,肌红蛋白,2,12,24-48h,血心肌坏死标记物：,动态改变,指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-612,7,急性心肌梗死的诊断标准,必须具备下列3条标准中的2条：,缺血性胸痛的临床病史,心电图的动态演变,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,急性心肌梗死的诊断标准,8,病史汇报,患者潘永明，男，73岁，因“反复胸痛2天，加重3小时”于2012-11-03入院。患者于2天前在地里劳作时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，休息后无缓解，持续30分钟后自行缓解，未重视，3小时前在看戏时再次出现胸骨后疼痛，有压榨感，伴大汗，疼痛持续存在，在家人陪同下来我院急诊就诊，查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，为求进一步诊治拟“急性前壁心肌梗死”收住入院。,病史汇报,9,既往史：,患者既往有高血压史，最高血压不详，。近期因颈部疼痛，自服“双氯芬酸片”。否认“心血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,个人史：,生长于原籍，小学文化，农民，否认外地长期居留史，性格开朗，吸烟40余年，半包/天，偶饮酒，否认性病及冶游史，生活起居规律。,婚育史：,28岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。,家族史：,父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥4姐，其中1姐已故，追问死因不详，其余均体健，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。,既往史：患者既往有高血压史，最高血压不详，。近期因颈部疼痛，,10,入院后查体,神志清，精神软，口唇无发绀，颈静脉无怒张,双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm，心前区未触及震颤，心界大向左扩大，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。,腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿 病理征（-）,T：36.4 P：82次/分 R：20次/分 BP：133/83mmHg.,入院后查体神志清，精神软，口唇无发绀，颈静脉无怒张,11,辅助检查,心电图提示：,急性前壁心肌梗死 窦性心动过缓,血常规,：WBC:10.6,109/L PLT：166109/L,免疫,：PT:13.3s APTT:32.2s TT:19.4s,FIB:2.58g/L D-二聚体:4.03ug/ml,血气分析：,CK-MB:182U/L CK:1826.0U/L,肌钙蛋白：4.49ng/L 肌红蛋白：2663.4ng/L,辅助检查心电图提示：急性前壁心肌梗死 窦性心动过缓,12,治疗措施,医嘱予一级护理，软食，吸氧，心电监护、经阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、调脂、改善微循环等治疗。,治疗措施,13,治疗经过,2012-11-3,18：20 医嘱予阿替普酶溶栓治疗,2012-11-3,18：45 患者血压下降，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安。监护示：BP波动在70-85/50-60mmHg,考虑目前合并心源性休克，予加多巴胺升压。,2012-11-3,20：10 目前予阿替普酶溶栓结束，过程顺利，复查心电图示：窦性心动过缓，急性前壁心肌梗死，较前未进一步恶化。,治疗经过,14,溶栓的,适应症,两个或两个以上相邻导联ST,段抬高，,或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞,，起病时间12h，病人年龄75岁。,ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,溶栓的适应症,15,禁忌证,既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件,已知的颅内肿瘤,活动性内脏出血,可疑的主动脉夹层,严重而未控制的高血压,禁忌证,16,溶栓前准备：,绝对卧床休息，吸氧，心电监护，心电图检查；,查血常规,，肾功能、心肌酶谱、心肌钙蛋白、,凝血功能,；建立,两条静脉补液通道,。准备好急救药品及器械。配合医生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。,溶栓前准备：,17,溶栓期间,1、,进行心电图监护,2、关心患者，随时听取患者主诉,3、指导患者深呼吸，渐进松弛等方法,4、尿激酶100万150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴完。,溶栓成功的间接指征：胸痛于2 h内基本消失、心电图抬高的ST段于2 h内回降50%、血清CK-MB峰值前移（14 h）内和2 h内出现再灌注心律失常。,溶栓期间,18,溶栓后护理,1、评估胸痛改善程度：,2、严密观察生命体征应、意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，予心电监护。,3、监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间，电解质变化。,预防并发症护理,1）出血,2）再灌注心律失常,3）低血压,4）溶栓后再梗死,溶栓后护理,19,护理问题,心排出量减少,与心肌坏死导致收缩与舒张功能障碍有关,活动无耐力,与心肌氧的失调有关,疼痛：胸痛,与心肌缺血坏死有关,有便秘的危险,与进食少，活动少，不习惯床上排便有关,潜在并发症 心律失常 心力衰竭,焦虑,护理问题,20,护理要点,1.一般护理：饮食与休息。,2.对症护理：鼻导管给氧、止痛治疗的护理、溶栓治疗的护理,3.药物护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意不良反应。遵医嘱给予溶栓药物，注意观察溶栓效果及不良反应。,4.心理护理：给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。,5.病情观察:密切观察病人的生命体征，特别是心率及心律的变化。观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听肺部有无湿啰音。防止并发症的发生。,6.健康宣教：劝告病人养成良好的生活饮食习惯，指导病人按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应，并对病人进行出院指导。,护理要点1.一般护理：饮食与休息。,21,讨论问题,1、如何鉴别心肌梗死与心绞痛？,2、如何预防心肌梗死？,讨论问题1、如何鉴别心肌梗死与心绞痛？,22,心肌梗死与心绞痛的鉴别,心绞痛,心肌梗死,部位,胸骨上、中段之后,相同，但可在较低位置或上腹部,性质,压榨性或窒息性,相似，程度更剧烈,持续时间,短，1-5min或15min以内,长，数小时或1-2天,硝酸甘油疗效,显著缓解,作用较差,心肌梗死与心绞痛的鉴别 心绞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之,23,预 防,（,1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，活动应循序渐进。,（2）合理调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。,（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。,（4）保持大便通畅。必要时给予药物通便。,（5）按时服药，定期检查。,随身携带病人身份识别卡及,硝酸甘油片以备急用如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“,120”救助及时就诊。,预,24,新进展：,急性心肌梗死直接PCI支架选择首选药物洗脱支架初步显示更为有益。,心肌梗死行直接PCI究竟是首选药物洗脱支架（急性DES）还是裸金属支架（BMS）近年来一直备受争议，尤其是直接PCI应用DES的安全性一直备受争议。Massachusetts研究对2003年4月至2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析，根据患者PCI资料分为DES组和BMS组（排除同时使用两种支架患者），最终5258例患者完成2年随访。结果显示：,与BMS组相比，DES组TVR率明显降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3006例STEMI患者，按照3：1比例随机分为DES组（TAXUS支架）和BMS组(Express支架)。1年随访结果显示，DES组TVR率（4.5%vs 7.5%,P=0.002）和再狭窄率（10.0%vs.22.9%,P0.0001=显著低于BMS组，而两组MACE（8.1%vs.8.0%）和支架内血栓（3.1%vs.3.4%）发生率相似。根据上述研究结果，目前有理由认为在AMI患者初步认为DES较BMS更有优势。,新进展：,25,Thank you,Thank you,26,