颅脑外伤的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅脑外伤的护理,病情介绍,患者，安，男，,53,岁，主因外伤后意识障碍,1,小时于,2011.7.20,日,14:15,入,ICU,。来时患者呈浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左：右,3:2mm,，对光反射：左侧消失，右侧存在。,HR92,次,/,分，,T35.2,，,R22,次,/,分，,BP117/84mmHg,。,SpO2 9 6%,，给予鼻导管吸氧，氧流量,4,升,/,分。予以保留导尿，尿色淡黄。急采静脉血送检。行特级护理，禁食水。行中心静脉置管术，测中心,0cmH2O,保留胃管，引出咖啡色胃液，持续胃肠减压。,查体及检查结果,查体：头面部及周身可及散在皮肤擦伤、渗血。耳鼻无滴漏，左小腿上段可见一长约,1.5,厘米皮肤裂伤，深达皮下，活动性出血，左足背侧肿，末梢血运可，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。腹部略膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张。,CT,示：枕骨骨折，枕部硬膜下血肿，右顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脾挫裂伤，第二腰椎左侧横突骨折。,腹部,B,超示：脾脏挫裂伤，腹腔积液,诊断,1.,急性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤，枕部 硬膜下血肿，右顶叶脑挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血，枕骨骨折,2.,胸部闭合性损伤：,3.,腹部闭合性损伤：脾挫裂伤,4.,第二腰椎左侧横突骨折,5.,应激性溃疡,6.,全身多处皮肤损伤,治疗,特级护理重症监护,持续心电血压，血氧监测，氧气吸入,预防感染,保护胃粘膜,营养脑细胞,消肿,观察治疗过程,7.21,日患者意识模糊，双侧瞳孔不等大，左：右,3:2mm,，对光反射：左侧消失，右侧存在。给予洛美沙星滴眼液每日,4,次滴双眼。,9:00,测,CVP,：,6 cmH2O,。,11:00,胃管引出黄褐色液体。,7.22,患者双侧瞳孔不等大，左：右,3:2 mm,，对光反射存在。诉双眼能视物。给予中心静脉营养治疗。,7.24,引出胃液为黄色，停持续胃肠减压，停禁食水，改为禁食,7.25,饮食改为流食,颅脑外伤的发病机制,直接和间接两种，以前种多见。直接损伤：分,4,种：,1.,加速性损伤：指头部相对静止时被运动的物体撞击所发生的头部损伤。撞击点可发生颅骨变形、骨折、硬膜外血肿及脑挫裂伤等。,2.,减速性损伤：头部运动时撞击到静止的物体。此种损伤除着力部位产生冲击点伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，造成脑挫裂伤及硬膜下血肿等，临床最常见。,3.,挤压伤指两个不同方向的外力作用于头部，使颅骨变形及脑组织损伤。,4.,切线伤及挥鞭样损伤。,临床表现,急性硬膜下血肿：一般都为暴力使脑组织与固定的硬脑膜形成移位，将皮质与硬脑膜静脉窦间的桥静脉撕断引起出血，也可由于脑组织挫伤后皮质血管破裂出血所致。,1,）意识障碍,2,）颅内压增高,右顶叶脑挫裂伤：是脑挫伤及脑裂伤的总称，头部遭受外力打击或撞击，使着力点处颅骨变形或发生骨折，同时因受外力冲击使脑组织在颅腔内活动，造成冲击点下面或对侧脑组织挫伤或裂伤。,1,）意识障碍,2,）相应受损部位的症状,3,）颅内压增高,蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血,1,）头痛与呕吐,2,）意识障碍和精神症状,3,）脑膜刺激征,4),其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第,、,、,、,等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。,先针对患者病情，提出以下护理：,1,疼痛：与全身多处损伤,（,1,）做好心理护理,（,2,）并在病情允许下予止痛 处理,（,3,）尽量减少搬动，缓解疼痛,2.,气体交换受损：与多发颅脑骨折及肺挫伤有关,（,1,）评估观察病人的呼吸 形态、频率等并记录,（,2,）注意病人的神志变化,（,3,）指导病人呼吸,3.,有感染的危险：与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关,（,1,）保持各路导管的通畅,（,2,）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录,（,3,）严格无菌操作,（,4,）及时更换敷料，保持敷料干燥,4.,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关,（,1,）根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位,（,2,）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位,（,3,）予病人卧气垫床,（,4,）静脉补充营养，增强机体抵抗力,5,有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关,（,1,）,.,评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况,（,2,）,.,记录生命体征变化,（,3,）,.,及时观察病人尿量，准确记录出入量,（,4,）,.,评估记录引流液的色、量。,（,5,）,.,评估记录病人尿颜色,下面我们从不同的的角度提出自己的观点，请大家积极发言,一,.,生命体征观察,生命体征的观察主要包括：血压，脉搏，体温，呼吸。每,15,分钟观察一次。,（,1,）观察双侧瞳孔直径是否正大等圆，对光反射灵敏度。,（,2,）观察呼吸频率，节律，呼吸幅度。,（,3,）观察病人体温的变化，如物理降温无效或引起寒战时给予冬眠治疗。,（,4,）测血压，脉搏,15-30,次每分，当病人血压升高，脉搏减缓时是颅内压升高的先兆。,（,5,）观察病人的意识状态。,皮肤护理,由于患者长期卧床，再加上患者肥胖，有皮肤完整性受损的危险，因此做好卧床患者的皮肤护理十分重要。,首先，要协助患者定时翻身，,2,小时翻身一次，以减轻局部组织受压，预防压疮的发生。此患者腰椎骨折，翻身时要轴线翻身，用手掌在病人受压部位由轻到重按摩。,其次，保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要施。每天用温水擦浴局部组织，使局部血液运输得到改善，擦洗时动作轻柔，不可过度用力，防止损伤皮肤。患者大量出汗应及时擦洗干净，可在易出汗的部位使用爽身粉，大便后及时清洗干净，保持皮肤干燥，以保护皮肤免受刺激。床单、被褥要及时更换，保持清洁、干燥、无碎屑。,再次，要保证病人全身营养的供给，以促进组织生长、修复。,胃管的观察与护理,2床 安强 来时给予保留胃管，引出咖啡色胃液，,给予禁食水,。,持续胃肠减压。胃管用胶布固定与鼻翼及面颊部，胶布每天更换，给予胃管妥善安置避免滑脱打折，长期留置胃管的病人每日给予口腔护理和鼻腔护理,.23,号患者胃液转为黄色，如需鼻饲进食时应先确定胃管在胃内，然后注入少量温开水润滑管腔，鼻饲液温度应在38-40速度均匀不宜过快或过慢，鼻饲完毕后再注入少量温开水冲洗胃管，避免管腔内鼻饲液变质造成胃肠炎或堵塞胃管。,留置尿管护理,（一）防止泌尿道逆行感染的措施,保持尿道口清洁,每日定时更换集尿袋，及时排空尿袋，并记录尿量,每周更换导尿管一次，硅胶管可延长更换周期。,（二）训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹闭管方式,（三）观察尿液情况，发现尿液混浊，结晶，有沉淀时，应,及时处理，每周检查尿常规一次。,（四）注意保持引流通畅，避免因导管受压，扭曲，堵塞,等，离床检查时，用胶布将导尿管远端固定在大腿,上，以防导尿管脱出，翻身时，将尿管放在翻身相同,方向。,中心静脉置管护理,定义,:,是经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入右心房或靠进,右心房的上腔静脉或经股静脉插入到下腔静脉或右心,房所测得压力称为中心静脉压。正常值范围：,5-,12cmH2O,是反映右心功能和血容量的指标。,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。,中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。,中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。,中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。,中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。,中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,适应症,:,(1),严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。,(2),需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。,(3),需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者,(4),体外循环下各种心脏手术。,(5),估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。,(6),经静脉放置心脏起搏器者。,护理要点：,（,1,）操作时必须严格执行无菌操作，严防空气进入。,（,2,）测压管的零点必须与右心房中心在同一水平线上。,（,3,）病人深呼吸、咳嗽、呕吐、躁动等对,CVP,有影响。,（,4,）穿刺后每天更换敷料，碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，,禁用乙醇,（,5,）注意观察有无并发症，如有静脉炎，过敏反应等。,（,6,）如有堵塞，不可强行注入，只能拔出，以防栓塞。,肺部护理,患者由于长期卧床活动受限，有坠积性肺炎，分泌物不能及时排出，给予正确的呼吸道护理。,（,1,）雾化吸入,（,2,）定时翻身拍背吸痰,（,3,）鼓励患者深呼吸，加强呼吸功能锻炼,（,4,）吸氧使用固定的吸氧装置，湿化瓶定时消毒。,（,5,）做好口腔护理，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜,排除消灭细菌的能力,营养支持,颅脑损伤病人平均能量消耗为正常人的,1.2-1.7,倍。病人如果不注意营养支持极容易发生营养不良，同时免疫功能下降，营养支持不仅可以保持病人免疫功能不受影响，还可以降低感染的发生率，并增进患者神经功能恢复。,营养液配制,安强这个病人因为入院时胃肠减压引出咖啡色胃内容物，而且有脾挫伤，因病情变化可能手术，我们主要给予静脉营养，如脂肪乳，氨基酸，维生素等。现在患者病情稳定，胃肠减压引出黄色胃液，于,24,号可以进水。,健康指导,ICU,患者教育有别于一般健康教育，教育对象是特殊的群体,(,病情重、年龄、知识层次各异等,),。故教学方法应符合,ICU,住院病人的需要、期望，在整个教育过程中穿插多种方式进行，以便提高效果,(1),重点对家属介绍医院及病区的环境，新的人际关系以及有关制度，力求第一课落到实处,(2)ICU,病房原则上不允许家属陪伴，清醒患者易产生孤独、恐惧、寂寞感；昏迷、麻醉觉醒后的患者时常出现对时间、场所的认知障碍，所以心理上的健康指导是不容忽视的,(3),特殊诊疗、手术、各种检查前后教育指导是必不可少的,(4),患者在病情稳定后，对有关健康问题求知欲很强，所以在患者病情一旦稳定转去相关的科室继续治疗之前，转科前教育也很关键。这时我们尽力在较短的时间内使患者的思维方向转移，做好解释工作，列举相关科室的治疗长处，如：专业性强、医护人员经验丰富、家属可经常探视陪伴、可以结识许多病友等，为病人排忧解难，使患者愉快地转出,ICU,，为进一步康复打下基础。,感谢聆听,