预防VAP的集束化管理策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/11,预防,VAP,的集束化管理策略,RICU,计文韬,1,2023/9/14预防VAP的集束化管理策略RICU 1,2024/11/11,教学目标,2,3,4,1,掌握,呼吸机相关性肺炎的诊断标准,呼吸机相关性肺炎发生的相关因素,预防,VAP,发生的集束化管理策略,熟悉,人工气道湿化的方法,机械通气患者的体位要求,微生物标本留取方法,2,2023/9/14教学目标2341掌握2,2024/11/11,呼吸机 相关性肺炎,机械通气中,常见而严重,发生率,病死率,并发症,7%,70%,50%,69%,3,2023/9/14 呼吸机 相,2024/11/11,诊断标准,体温,38.5,白细胞计数,10,10,9,/L,X,线胸片示肺部出现新的浸润性病变,呼吸道出现大量脓性分泌物,4,1,2,3,机械通气时间,48h,或撤机后,48h,出现,痰培养至少有一种致病菌生长,5,4,2023/9/14诊断标准体温38.5 白细胞计数,2024/11/11,VAP-,微生物学诊断,疑诊,VAP,患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。,留取标本方法：,1.ETA,（经气管导管内吸引）；,2.PSB,（经气管镜保护性毛刷）；,3.BAL,（经气管镜支气管肺泡灌洗）；,5,2023/9/14VAP-微生物学诊断疑诊VAP患者经验性使,2024/11/11,优点,缺点,阳性阈值,ETA,取样快、操作简单、费用低,;,敏感性,38-100%,，特异性,14-100%,易被上气道定植菌污染,定量培养细菌菌落计数,10,5,CFU/ml,PSB,敏感性,50%,，特异性,90%,；,有创,定量培养细菌菌落计数,10,3,CFU/ml,BAL,敏感性,65%,，特异性,82%,有创,定量培养细菌菌落计数,10,4,CFU/ml,推荐：与,ETA,相比，,PSB,和,BAL,留取气道分泌物用于诊断,VAP,准确性更高（,1B,）,6,2023/9/14优点缺点阳性阈值ETA取样快、操作简单、费,2024/11/11,VAP,发生的相关因素,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP,发生的相关因素,7,2023/9/14VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制,2024/11/11,呼吸道防御机制受损,气管插管或切开,破坏生理防御功能,削弱清除细菌能力,抑制咳嗽反射,“黏液湖”,VAP,发生的相关因素,8,2023/9/14 呼吸道防御机制受损VAP发生的相关因素,2024/11/11,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP,发生的相关因素,VAP,发生的相关因素,9,2023/9/141234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和,2024/11/11,胃内容物的反流和误吸,机械通气患者,9%-70%,误吸性肺炎,留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭,食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道,VAP,发生的相关因素,10,2023/9/14胃内容物的反流和误吸VAP发生的相关因素1,2024/11/11,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP,发生的相关因素,VAP,发生的相关因素,11,2023/9/141234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和,2024/11/11,呼吸机管道的污染,呼吸机管道密闭而潮湿,细菌移行定植重要部位,随气流进入气道,引起,VAP,重要因素,VAP,发生的相关因素,12,2023/9/14呼吸机管道的污染呼吸机管道密闭而潮湿VAP,2024/11/11,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP,发生的相关因素,VAP,发生的相关因素,13,2023/9/141234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和,2024/11/11,抗生素的不合理应用,菌群,失调,口咽部细菌,大量,繁殖下移,肺部,感染,VAP,发生的相关因素,14,2023/9/14抗生素的不合理应用菌群口咽部细菌大量肺部V,2024/11/11,5,6,年龄,60,岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下,与宿主有关的因素,机械通气时间因素,一天,1%-3%,VAP,发生的相关因素,VAP,发生的相关因素,15,2023/9/1456年龄60岁，有严重的基础疾病，免疫功能,2024/11/11,预防,VAP,发生的集束化管理策略,16,2023/9/14预防VAP发生的集束化管理策略16,2024/11/11,一 加强病房管理,护理措施,1,）定时通风 保持室温,2426,湿度,5060,2,）每日,2,次紫外线空气消毒,3,）含氯消毒液每天拖地,3,次,4,）定期进行空气培养,17,2023/9/14一 加强病房管理护理措施1）定时通风,2024/11/11,严格执行无菌操作规程消毒隔离制度,护理措施,18,2023/9/14严格执行无菌操作规程消毒隔离制度护理措施,2024/11/11,严格执行无菌操作规程,接触患者进行操作前后要严格洗手,时间,15s,吸痰完毕脱去手套及时洗手,气管和口鼻吸痰管要严格分开,吸痰时戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管,护理措施,19,2023/9/14严格执行无菌操作规程接触患者进行操作前后要,2024/11/11,三 体位护理 严防误吸,胃内容物的反流和误吸是,VAP,的重要危险因素,半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少,护理措施,20,2023/9/14三 体位护理 严防误吸胃内容物的反流和,2024/11/11,患者的卧位,如无禁忌,抬高床头,30-45,o,能有效预防,VAP,的发生,护理措施,21,2023/9/14患者的卧位 如无禁忌能有效预防VA,2024/11/11,鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度缓慢匀速，量,200300ml/,次,泵注法,进食,30,分钟不能进行拍背吸痰等操作,护理措施,22,2023/9/14鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度缓,2024/11/11,四 加强口咽的护理,口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发,VAP,的主要机制和途径,口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力,口腔护理每天至少,2,次,护理措施,23,2023/9/14四 加强口咽的护理口咽部定植菌误吸是机械通,2024/11/11,五 加强人工气道的管理,适时吸痰,气道湿化,物理治疗,护理措施,24,2023/9/14五 加强人工气道的管理适时吸痰 护理措,2024/11/11,气道阻力,脉氧,肺部听诊,适 时,吸 痰,反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会,护理措施,25,2023/9/14气道阻力脉氧肺部听诊适 时 吸 痰反复频繁,2024/11/11,人工气道湿化,吸入气体的湿化,是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加。,26,2023/9/14人工气道湿化吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤,2024/11/11,人工气道湿化,的实现,湿化器,(,加热 非加热,),热湿交换器,(,HME),雾化,气管内滴注,27,2023/9/14人工气道湿化的实现湿化器 (加热,2024/11/11,人工气道湿化,-,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使用中吸入气体温度维持在,32-37,。,28,2023/9/14人工气道湿化-加热湿化器将无菌水加热，产,2024/11/11,人工气道湿化,-,非加热湿化器,29,2023/9/14人工气道湿化-非加热湿化器29,2024/11/11,人工气道湿化,-,热湿交换器,通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水,。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,30,2023/9/14人工气道湿化-热湿交换器通过呼出气体中的,2024/11/11,人工气道湿化,-,雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。,与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,31,2023/9/14人工气道湿化-雾化加湿利用射流原理将水滴,2024/11/11,湿化液的温湿度,国内文献报道温度多为,32-37,，不能低于,20,，不能高于,40,。,相对湿度,95%-100%,。,吸入气体低于,20,可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。,32,2023/9/14湿化液的温湿度国内文献报道温度多为32-,2024/11/11,咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物,削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性,充分,不足,呼吸道湿化,加强人工气道湿化非常重要,33,2023/9/14咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引,2024/11/11,湿化效果的判断,湿化满意,湿化过度,湿化不足,痰 液,稀薄、容易吸引或咳出,过度稀薄呈清水样,粘稠结痂,听 诊,无干鸣音无痰鸣音,痰鸣音多甚至诱发支气管痉挛,闻及干鸣音,病 人,呼吸通畅安静,频繁呛咳呼吸急促,刺激性咳嗽声音高亢,项目,判断,34,2023/9/14湿化效果的判断 湿化满意湿化过度湿化不足痰,2024/11/11,物理治疗,吸净呼吸道痰液及口腔分泌物,翻身 扣背 侧到位,微波震动（多频震动治疗）,餐前施行,35,2023/9/14物理治疗吸净呼吸道痰液及口腔分泌物餐前施行,2024/11/11,体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其,原则是将病变部位放在高位,，使引流支气管的开口方向向下。,体位引流,气道分泌物的吸引,36,2023/9/14 体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气,2024/11/11,胸部叩拍,体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出,方法：,人工拍背：每,1-2h,翻身,1,次，辅以人工拍背排痰；,电动排痰仪：一日,2,次、每次,15,分钟。,气道分泌物的吸引,37,2023/9/14胸部叩拍 体位引流同时应用扣拍、振动等方,2024/11/11,负压吸引术,人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对,人工气道病人都必须进行气道内吸引,吸痰。,气道分泌物的吸引,38,2023/9/14负压吸引术人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽,2024/11/11,管道，湿化罐,湿化液,空气过滤网,7,天,24,小时,每日,同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换,护理措施,六 呼吸机管路管理,39,2023/9/14管道，湿化罐 7 天同一患者使用的呼吸机,2024/11/11,不同患者使用要经过严格的消毒灭菌,管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。,护理措施,40,2023/9/14不同患者使用要经过严格的消毒灭菌护理措施4,2024/11/11,增强机体免疫功能合理使用抗生素,有效的肠内营养能改善营养摄取，增强机体免疫功能，从而降低患者感染性并发症的发生，是预防,VAP,的重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应优先考虑给予肠内营养。,护