重症哮喘的诊断及治疗PPT完整版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,重症哮喘的诊断及治疗Ppt,重症哮喘的诊断及治疗Ppt,1,支气管哮喘一个全球性的严重健康问题,支气管哮喘是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有3亿哮喘患者。,近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。,2,支气管哮喘一个全球性的严重健康问题支气管哮喘是一种严重危害人,哮喘的定义,哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性气道炎症性疾病；,慢性炎症导致气道高反应性，进而导致常发生于夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；,这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。,3,哮喘的定义 哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性气道,症状,肺功能受损,气道高反应性,气道阻塞,气道炎症,（粘液血浆渗分泌 水肿出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,4,症状肺功能受损气道高反应性气道炎症引起慢性气道炎症的危,全面控制哮喘的目的,最少的,(,理想无,),哮喘症状，包括夜间症状,最少的,(,不常有的,),哮喘发作,无急诊就医,需用最少量的,(,或不用,),2,激动剂,活动不受限，包括一些运动,PEF(,峰值呼气流速,),昼夜,变异率20%,正常或接近正常的,PEF(,峰值呼气流速,),最少的,(,或无,),药物副作用,5,全面控制哮喘的目的最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状5,哮喘的诊断流程,确定,诊断,哮喘分类,评价哮喘危险因素和疾病的严重程度,6,哮喘的诊断流程确定诊断6,哮喘的分期与分级,慢性持续期,急性发作期,轻度、中度、重度、危重发作,缓解期,7,哮喘的分期与分级慢性持续期7,急性发作期,气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。,8,急性发作期 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进,定量气雾剂（MDI）+贮雾罐,对重症哮喘患者进行机械通气的目的,清除气道内的分泌物。,如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。,纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱,地塞米松磷酸钠注射液抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。,最少的(不常有的)哮喘发作,也引起了肺泡通气/血流比例的失调。,检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象(如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音)；,发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。,鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引；,频繁加重或使用全身激素,减少白三烯和前列腺素的合成；,24小时内未使用过茶碱类药物的患者 氨茶碱的负荷剂量56mg/kg静注2030分钟，继以0.,即将发生心跳呼吸停止的迹象。,1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/,故应注意监测电解质变化，及时补钾。,严重的呼吸肌疲劳或衰竭。,急性发作期,间歇状态间歇有症状=每周1次，=1000ug/d）和应用长效受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘.,11,重症哮喘的定义和发作类型重症哮喘 指哮喘患者虽经吸入糖皮,重症哮喘,这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称之为,“,哮喘持续状态,”,。,发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。,12,重症哮喘这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发,重症哮喘的类型,重度持续哮喘,哮喘重度、严重发作,急性窒息性哮喘,13,重症哮喘的类型重度持续哮喘13,重度持续性哮喘,症状持续存在，夜间频繁发作,频繁使用短效,2,激动剂,日常生活严重受限,一般治疗效果不佳,持续气流受限和,/,或血气异常,频繁加重或使用全身激素,频繁急诊治疗,FEV,1,，,PEF30%,14,重度持续性哮喘症状持续存在，夜间频繁发作14,重度、严重度哮喘急性发作,哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘,急性气道阻塞和,/,或血气异常,过度使用短效,2,激动剂,需全身应用糖皮质激素,需急诊治疗,15,重度、严重度哮喘急性发作哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间,常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。,FEV1，PEF60%预计值,气道阻塞程度的检查,拔管后如有呼吸费力现象，可应用鼻（面）罩无创通气序贯治疗。,如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。,重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。,即将发生心跳呼吸停止的迹象。,FEV1，PEF3天，拔管前0.,经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的 分泌物,2激动剂由于气道阻塞，喷雾气体难以达到气管内，故可皮下注射肾上腺素0305毫克，20分钟后可重复1次。,主要作用机制多环节炎症抑制,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,急性窒息性哮喘,首次哮喘发作到呼吸停止往往不到,3,小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。,16,常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。,重症哮喘的发病原因,哮喘触发因素持续存在。,呼吸道感染,糖皮质激素使用不当,水、电解质紊乱和酸中毒,精神因素,阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。,出现严重的并发症,17,重症哮喘的发病原因哮喘触发因素持续存在。17,病理生理机制,重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气,/,血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。,18,病理生理机制重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气,重症哮喘的临床表现,重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，,30,次,/,分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。,19,重症哮喘的临床表现重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸,重症哮喘的临床表现,患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓,“,静息胸,”,。,20,重症哮喘的临床表现患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。,哮喘严重程度的评估,气道阻塞程度的检查,需要动态观察呼出气峰流速（,PEFR,）。如果在急诊室，哮喘患者就诊时,PEFR30%,预计值，并且在治疗,1,小时后,PEFR40%,预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次,PEFR,，同时应密切观察患者的临床进展。,21,哮喘严重程度的评估气道阻塞程度的检查 21,哮喘严重程度的评估,动脉血血气分析,常规实验室检查,痰液检查 可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。,胸部线检查 表现为肺过度充气。,心电图检查,22,哮喘严重程度的评估动脉血血气分析 22,重症哮喘的治疗,重症,哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭的发生,.,哮喘持续状态的治疗强调个体化。,去除病因和诱因,23,重症哮喘的治疗 重症哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地判断,重症哮喘的治疗,氧疗,支气管扩张剂,糖皮质激素,纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱,控制感染,机械通气,营养疗法,镇静剂应用和精神安慰,防治并发症,24,重症哮喘的治疗氧疗24,支气管扩张剂,首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂。,高剂量沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（0.5%雾化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%雾化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。,高频度严重发作可每20min一次，甚至持续雾化 吸入(0.5mg/kg/h)。,25,支气管扩张剂首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂。25,支气管扩张剂,定量气雾剂（MDI）+贮雾罐,严重发作0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/,26,支气管扩张剂定量气雾剂（MDI）+贮雾罐26,支气管扩张剂,2激动剂由于气道阻塞，喷雾气体难以达到气管内，故可皮下注射肾上腺素0305毫克，20分钟后可重复1次。,27,支气管扩张剂 2激动剂由于气道阻塞，喷雾气体难以达到气管内,支气管扩张剂,茶碱类,常用的药物为氨茶碱，最好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度为微克毫升，低于此量则药效较差；高于此量易产生毒性反应。,28,支气管扩张剂茶碱类 28,轻度持续症状=每周1次，=1000ug/d）和应用长效受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；,重度持续症状持续，频繁发作,支气管扩张剂,24小时内未使用过茶碱类药物的患者 氨茶碱的负荷剂量56mg/kg静注2030分钟，继以0.6mg/（kg.h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。,29,轻度持续症状=每周1次，每天 1次支气管扩张剂24,支气管扩张剂,抗胆碱类药,可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与 2激动剂同时吸入，每2小时可重复应用。,30,支气管扩张剂抗胆碱类药30,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,主要作用机制多环节炎症抑制,干扰花生四烯酸代谢；,减少白三烯和前列腺素的合成；,抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；,抑制细胞因子的合成；,减少微血管渗漏；,增加细胞膜上,2,受体的合成。,31,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制主要作用机制多环节炎症抑制31,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。,干扰花生四烯酸代谢；,减少白三烯和前列腺素的合成；,抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；,抑制细胞因子的合成；,减少微血管渗漏；,增加细胞膜上,2,受体的合成。,正常人,哮喘,32,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾,哮喘的激素治疗静脉给药,适应症,严重急性哮喘发作；,危重哮喘。,治疗原则尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。,33,哮喘的激素治疗静脉给药适应症33,哮喘的激素治疗静脉给药,常用激素剂量及方法,甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80160mg/d）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mg bid5天。总疗程约714天。过渡到吸入激素剂型。或,氢化可的松琥珀酸钠100200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400600mg/d），有效后减量。总疗程714天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。,地塞米松磷酸钠注射液抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。,34,哮喘的激素治疗静脉给药常用激素剂量及方法34,哮喘的激素治疗静脉给药,停用全身激素,无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天)内停药改吸入激素；,有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,35,哮喘的激素治疗静脉给药停用全身激素35,纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱,补液由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉路给予补充。输液量为0200毫升/小时，若有心衰时补液量可减少。,36,纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱补液由于哮喘时过度