糖尿病患者围手术期血糖管理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,无忧,PPT,整理发布,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,围手术期血糖管理,围手术期血糖管理,严峻的现实,全球患者：,3,亿,我国：,1.14,亿,糖尿病患病率：城市已经高达,11.6%,合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的,5,6,倍,我们的应对,术前严格控制血糖,充足的营养支持,严密的术中和术后监测,防止发生急性代谢紊乱,严峻的现实,糖尿病与外科手术的相互影响,-,手术相关因素加重糖代谢紊乱,胰岛素拮抗激素,（,手术及创伤使交感神经兴奋和肾上腺素,儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）,分泌增加,胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重,炎症因子,（白细胞介素,1,、肿瘤坏死因子等）,过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高,糖原分解增多、肝糖元输出增加及糖异生作用增强,禁食水、肠道准备，以及不恰当的降糖治疗可使糖尿病患者低血糖发生率升高,糖尿病与外科手术的相互影响,糖尿病与外科手术的相互影响,-,合并糖尿病增加手术危险,高血糖是多种疾病的危险因素,危重患者死亡率,心肌梗死,中风,糖尿病与外科手术的相互影响,糖尿病患者术后的主要并发症,酮症酸中毒,高渗性脱水,感染,伤口愈合延迟,糖尿病与外科手术的相互影响,-,合并糖尿病增加术后并发症风险,糖尿病患者术后的主要并发症糖尿病与外科手术的相互影响,严格术前评估,-,发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险,伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率,非糖尿病者的,18,倍,已确诊糖尿病患者的,5,倍,对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测,严格术前评估 -发现未诊断的糖尿,严格术前评估,-,评估已确诊糖尿病患者的手术风险,年龄,65,岁,糖尿病病程超过,5,年,空腹血糖,13.9 mmol/L,合并心脑血管疾病或糖尿病肾病,手术时间,90 min,全身麻醉,严格术前评估 -评估已确诊糖尿病患者的手,严格术前评估,-,评估未确诊糖尿病患者的手术风险,无糖尿病病史,年龄,45,岁或体重指数,25kg/m2,（,18.5-24.99,）,合并有高血压、高血脂、心血管疾病,有糖尿病家族史,推荐筛查,HbA1C,（糖化血红蛋白,A1,）,HbA1C,6.5%,诊断糖尿病；,HbA1C6.5%,合并血糖升高者，提示应激性高血糖,.,严格术前评估 -评估未确诊糖尿病患者的,术前血糖管理,-,血糖控制的目标,择期手术,：,FBS(,150,-200,mg/dl,)8.3-11.1mmol/l,，,餐后血糖,(,250mg/dl,)13.9mmol/l,-,现代麻醉学,空腹血糖,(140-180mg/dl)7.8-10mmol/l(8.6mmol/l),餐后血糖,(,250mg/dl,)13.9mmol/l,-2014,专家共识,尿糖阴性，24小时尿糖,0.5g/dl；尿酮体阴性。,眼科,整形科，器官移植手术,：更加严格（,108-144mg/dl)6.0-,8.0mmol/l,血糖长期升高的患者,：,(214mg/dl)12.0mmol/l,急诊手术,：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷必须纠正，,随机血糖,14mmol/l,术前血糖管理 -血糖控制的目标,术前血糖管理,-,术前维持原降糖方案不变,对象,单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好,（,FBS8mmol/l HbA1c7.2%,）,无明显并发症,手术时间,1,小时,椎管内麻醉或全麻的中大型手术,需行急诊手术的所有糖尿病患者,术前血糖管理 -术前应用胰岛素控制血糖方,胰 岛 素,作用：使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用；促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。,R=,正规胰岛素,S=,半慢胰岛素,N=NPH,胰岛素，即中性鱼精蛋白胰岛素,L=,慢效胰岛素,U=,特慢胰岛素,R,S,是短效胰岛素，,N,L,是中效胰岛素，,U,是长效胰岛素,胰 岛 素作用：使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对,方法,术前,3,天改用胰岛素,3,餐前短效胰岛素睡前中长效胰岛素,3,餐前短效胰岛素睡前,NPH,胰岛素泵,监测指血糖,3-4,次,/,天,目标,：,空腹血糖,7.8-10mmol/l,餐后血糖,50%,181-220,10,-12.2,2-4,1.5-3,泵速增加,25%-50%,泵速减少,50%,221-300,12.3-16.7,4-6,2-4,泵速增加,25%-50%,泵速减少,50%,300,16.7,6-8,3-5,泵速增加,50%-100%,泵速减少,50%,术中血糖管理 -围术期静脉胰岛素泵使用剂,下列情况适当加大胰岛素用量,肝脏疾患,肥胖,严重感染,糖皮质激素治疗,CABG,术中血糖管理,-,胰岛素的强化,下列情况适当加大胰岛素用量术中血糖管理 -,术中血糖管理,-,低,血糖,血糖,(50mg/dl)2.8mmol/l,时出现昏迷认知功能障碍,长时间,(40mg/dl)2.2mmol/l,可造成脑死亡,脑损伤患者难以耐受,(100mg/dl)5.6mmol/l,的血糖,防止高血糖，同时避免出现低血糖,术中血糖管理 -低血糖血糖(50,静脉推注,50%,葡萄糖,20-50ml,持续静滴,5%-10%,葡萄糖,300-400ml/h,积极监测血糖直至血糖,(100mg/dl)5.6mmol/l,术中血糖管理,-,葡萄糖的供给,静脉推注50%葡萄糖20-50ml术中血糖管理,病 例,普外二科，男患，,65,岁，,43KG,因,“,粘连性肠梗阻，肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎,”,，拟在全身麻醉下行急诊,“,剖腹探查术,”,，患者既往有,5,年糖尿病史，无高血压，心脏病病史，一直规律服药，从四天出现腹痛一直到入院未服用降糖药，入院时，查生化血糖,28mmol/l,，因急诊入院，没有查尿常规。心电图：窦速，其余血常规，生化无明显异常，胸片示双肺肺炎，,入室时，血气分析查血糖,21.3mmol/l,，血压,124/74mmHg,心率,140-150,次,/,分,。,病 例 普外二科，男患，65岁，4,处 理,1,、,扩容,:,2,、,降糖,:,0.1U/kg,静注后以,0.1U/kg/h,输注，若第,1h,血糖下,降不到,10%,，则以,0.14U/kg,静注后以,0.1U/kg/h,输注,3,、,纠酸,:,PH,小于,6.9,，应立即进行补碱治疗,4,、,补充电解质,:,血钾低于,5.2mmol/l,，并,有足够尿量,（大于,40ml/h,）的前提下开始补钾，血钾,4.0-5.2,mmol/l,时补,KCL0.8g/l/h,血钾,3.3-4.0,mmol/l,时补,KCL1.5g/l/h,血钾小于,3.3,mmol/l,时，应优先进行,补钾,5,、,严密检测血气分析,:,处 理1、扩容:,术中低血压,手术进行约,2h30m,时出现严重低血压，各种升压药无效？,激素？,术中低血压,药物,半效期(h),药理活性,抗炎等效剂量(mg),抗炎作用（比值）,糖代谢,（比值）,水盐代谢,（比值）,短效类,氢化可的松,8-12,1.0,1.0,1.0,20,可的松,8-12,0.8,0.8,0.8,25,中效类,泼尼龙/强的松,12-36,3.5,3.5,0.3,5,泼尼松龙/强的松龙,12-36,4.0,4.0,0.3,5,甲泼尼松/甲强龙,12-36,5,_,0,4,长效类,倍他米松,36-54,25-40,30-35,0,0.6,地塞米松,36-54,30,30,0,0.6,药物半效期(h)药理活性抗炎等效剂量(mg)抗炎作用（比值）,小 结,我们的应对,术前严格控制血糖,充足的营养支持,严密的术中和术后监测,防止发生急性代谢紊乱,防止高血糖，同时避免出现低血糖,小 结我们的应对,Thanks for your attention,Thanks for your attention,