重视病历书写的训练

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重视病历书写的训练,重庆医科大学附属第一医院普外科 王严庆,一、前言 本人参与修改和评审病历记录多年，颇有感触，想借此机会谈谈一些浅见，供年轻医师和医学生们参考。先写发现的问题，后写改进意见。,病历修改和评审中发现共同的问题大致归纳为：,1,、地址不详。,2,、现病史太简。（应至少,8,行）只给人一个模糊的疾病印象；现病历要求记录疾病起病、主要症状、经过、诊断和治疗、病后起居变化等。还应记录以下项目：,1,）现病起病的确切日期和时间：病程在,72,小时以内的急症患者应记录起病的确切时间，以小时计；病程在数月之内者应记录起病的确切日期。病史长、病者记不清才记录几月或几天前；首发症状时间应尽可能写得具体。老年患者病前和病后的起居状态尤其应作清楚记录。,2,）因现病在曾本院住院，尤其是住院二次以上的病人，过去住院的情况应有概括而实在的记录：住院的起止日期；入院后关键的检查措施和诊断；住院期间的治疗方案；重要脏器的功能检查结果；出院医嘱。,3,）因现病曾在外院（主要指县级以上医院）住院的病人，对其过去住院的情况应扼要记录，包括：住院的起止日期；入院后关键的诊断措施和主要治疗。,4,）近期，尤其是数月内在本院或外院门诊（主要指县级以上医院）作过的特殊检查、化验等，应详实抄录检查日期、医疗机构名称、检查结果和诊断意见，增加可信性。,3,、往史中有的疾病虽经治疗已经痊愈，但记录太简，应扼要记录。,4,、个人史不具体，可套在任何人头上。“子女体健”就不可信；,5,、家族史不具体，可套在任何人头上。,6,、体检项目缺项或未查。如：肛门直肠未查，尤其在消化专科，这是不允许的。,7,、阳性体征记录太简，有时只有一句话。,8,、关键的辅助检查记录太简或“暂缺”。只要是作过的重要检查，就不能暂缺。不然凭什么下诊断呢？比如糖尿病，血糖检查结果“暂缺”；胃镜检查结果只记录诊断名词，全无描述。,9,、字迹潦草。签名难于辨认，多数是书写不认真，少数是汉字写得不好。,病历和病程记录是病人患病最原始的第一手资料和实况的档案记录，是最重要的资料、永久的记录，是日后耐以追踪和总结临床实践经验的依据，是医学科学知识宝库中的源泉。是具有法律效力的最基本文件。,医学科学发展到今天，前人和今人总结了许多临床经验，加上必要的基础研究而形成现时的医学科学，对现今的临床工作起到指导和预示作用。但由于时间、空间的限制，前人和今人所得到的经验和知识总是在特定的有限人群中已发生的病情中总结出来的，只能反映已经发生过的情况，而不能代表未来新情况的出现。随着时间进展和外部环境的变迁，以及人类自身体质的变化，新的疾病会不断出现，必须认知新情况，总结新的临床经验，推动临床医学向前发展。从这个意义上讲，病历档案也是新疾病最原始的事实记录和有用资料。,一、病历书写的重要意义,1,、由病历这种形式所记录的客观事实，是一切诊疗活动的依据。,医疗活动的全部内容包括疾病诊断治疗 诊断是为了治疗 正确的诊断是正确的治疗的前提。“循证医学”要求：医师们诊断疾病要以病情（事实）为依据、以各疾病的诊断标准为准绳作出正确诊断，然后才能进行正确治疗。,2,、病历又是具有法律效力的文本资料,住院病历：诊断学规定的书写格式基本上是全世界通用的，必须熟记，习以为常。,3,、病历档案是总结新经验的原始事实记录,总结新的临床经验、发现新疾病，医学才能不断向前发展。前人和今人总结了许多经验，并进行了必要的基础研究而形成了现时的医学科学，现今的临床工作中遇见类似的病情时能起到指导和预示作用。但由于时间、空间的限制，前人和今人所得到的经验和知识总是从古到今在特定的有限人群已经发生过的病情中总结出来的，只能反映已经发生过的情况，而不能代表未来新情况的出现。随着时间的向前推移和外部环境的变迁，以及人类自身体质的变化，新的疾病将会不断出现，必须认知新情况。,