卵巢恶性肿瘤的保留生育功能治疗

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,卵巢恶性肿瘤的 保留生育功能治疗,徐丛剑,复 旦 大 学 附 属 妇 产 科 医 院,分类法,文字游戏,雪中送炭,锦上添花,表面上皮间质肿瘤,(Surface epithelial-stromal tumors),性索间质肿瘤,(Sex cord-stromal tumors),生殖细胞肿瘤,(Germ cell tumors),混合性生殖细胞性索间质肿瘤,(Mixed germ cell-sex cord-stromal tumors),卵巢网肿瘤及相关病变,(Tumors and related lesions),性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变,(Miscellaneous tumours and tumour-like conditions of ovary),淋巴瘤与白血病（,Lymphomas and leukaemias),卵巢继发性肿瘤（,Secondary tumours of the overy),瘤样病变（,Tumor-like,lesions,）,3,卵巢肿瘤组织学分类（,WHO,，,2002,法国,Lyon,）,上皮性癌,生殖细胞恶性肿瘤：,可见于,20,30,岁，年龄更大的罕见,20,岁：,70%,的卵巢肿瘤为,生殖细胞来源，其中,1/3,为恶性,75%,无性细胞瘤发生于,10-30,岁，,10%-15%,为双侧,颗粒细胞瘤：,青春期前患者占,5%,；其它分布于,各年龄段；双侧病变仅占,2%,5%,伴发子宫内膜癌，,25%-50%,合并子宫内膜增生,支持细胞间质细胞肿瘤：,罕见，常见于,20-40,岁，,40,岁占,75%,，双侧性,1%,年龄分布,FIGO,推荐,：,应按规范进行分期手术评估,术中证实为单侧卵巢受累且包膜完整,对侧卵巢检查正常,(,不需行剖检术,),符合以上条件可考虑保守手术！,卵巢癌（上皮性）,NCCN,某些明显为早期和,/,或低危肿瘤（生殖细胞肿瘤、低度恶性潜能病变、早期浸润性上皮肿瘤或性索间质肿瘤）患者，如希望保留生育功能，可以考虑患侧附件切除，保留子宫和对侧卵巢。,全面手术分期仍需进行，以排除可能存在的隐匿性高期别疾病,。,NCCN,NCCN,2005,年,渴望保留生育功能的,I,期,患者,2009,年中国版,-,经全面分期术后适用于所有分化程度的,肿瘤局限于一侧卵巢的临床,I,期患者,Novak,s,妇科学，第,14,版,渴望保留生育的,Ia,期高中分化患者，,可考虑保留子宫和对侧卵巢,建议完成生育后行子宫和对侧卵巢切除术,-,低危：高分化、非透明细胞型、包膜完整（无破裂或,术中破裂,）、卵巢表面无肿瘤、无腹水、腹腔细胞学阴性、,无致密粘连、二倍体肿瘤（而不是非整倍体）,渴望（强烈要求！不仅仅是“要求”）,生育的年轻患者,IA,期（,全面手术分期,明确：,局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性；,对侧卵巢外观正常或活检阴性；,“高危区域”,探查或活检均阴性）,细胞分化好,(G1),有密切随访条件,完成生育后,根据情况,再行子宫和对侧附件切除术,基本一致的,谨慎,意见,？,I,期,G1,、,G2,肯定安全吗？,I,期,G1,、,G2,，患者强烈要求？,除分期、分化程度外，组织类型？,“保留生育功能的手术”范围？对侧楔切？,腔镜手术？,术后如何监测？,是否化疗？,完成生育后,根据情况,再行子宫和对侧附件切除术？,是否可以超促排卵？,Vergote,：,1545,例,Ia,期，根治性手术后：,345,例复发（,22.4%,），,5,年存活,82.6%,；无瘤,80.4%,Ahmed,：,194,例保守：,5,年存活：,Ia 93.7%,；,Ib 92%,；,Ic 83%,-,保守与根治：相似！,（注意,保守性手术之前,与患者交流时的说法！,充分,知情同意极其重要！,）,Olivier,：,Ia,：,10%,15%,发生淋巴结转移,（主要是低分化者）,5,年复发：,Ia G1 5%,G2 25%Ic 14%,I,期,G1,、,G2,肯定安全吗？,I,期,G1,、,G2,？,有学者将手术指证扩大至,G3,、,IC,和,期,Raspagliesi,：保守性手术,Ia,2,例、,Ic 2,例和,c 6,例，,无一例复发,Schilder,：,52,例,Ia,、,Ic(Gl-G3),患者行保守性手术，,5,年、,10,年生存率分别为,98,、,93,，,与接受根治术者相当,Olivier,：复发于保留卵巢：,Ia G1,：,75%Ia G2,：,50%,Ic,：,11%,I,期,5,例保守者：,3,例复发，,2,例死亡,Morice,：在所有高于,Ia,接受保受手术的患者中，,8,10,例发生了复发，,Ic,全部复发,分期手术,IA,期、,G1(,部分,G2)I,期,G3,病例很少，证据欠可靠,组织类型？,Morice,：组织学类型为浆液性、粘液性或内膜样癌,Christer,：透明细胞癌复发率,28%,无论期别如何，均需作根治术,NCCN,：透明细胞癌为,G3,“,保留生育功能的手术”范围？,至少保留子宫和一侧卵巢,借助辅助生育，仅保留子宫,“借腹怀胎”，仅保留一侧卵巢,患侧卵巢输卵管切除,+,对侧卵巢楔切,患侧卵巢输卵管切除,患侧卵巢肿瘤剔除,分期手术：,盆腹腔淋巴结切除或活检、大网膜切除、,腹膜多点活检、,腹水细胞学检查,对侧卵巢楔切：,Munnell,：,12%,对侧隐匿性转移,Benjamin,、,Amsalem,：,118,例，,3,例对侧阳性，均为,G3,Ic,、,G3,、浆液性癌、对侧可疑病变应楔切,Colombo,、,Zanetta,、,Morice,：,Ia,楔切未发现转移,术后炎性粘连影响妊娠,-,不应楔切,手术方式,保守性手术之前,充分,知情同意,全面的手术分期,正中切口,腹水或腹冲液细胞学检查,探查腹膜及腹腔内脏器，除可疑部位活检外，对膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、横隔下腹膜和双侧盆壁等处随机活检,局限于卵巢的肿瘤仔细检查包膜是否完整,保留生育功能手术方式,患侧附件切除,+,结肠下网膜切除,+,选择性盆腔和腹主动脉旁,淋巴结切除术,腔镜手术？,手术技能：,全面分期？肿瘤破裂？,气腹压力？,减少粘连,术后如何监测？,3,6,个月一次,超声检查、,PET-CT,CA125,子宫直肠陷凹积液检查及细胞学检查,完成生育后或多次尝试未生育,根据情况,再行子宫和对侧附件切除术？,一般建议：完成根治性手术,患者及家属意见,BRCA,文献统计,215,例早期卵巢上皮癌患者经保留生育功能手术治疗后，有,48,位妇女相继妊娠,98,胎。,是否化疗？,影响内分泌功能？,-,一过性影响？,卵泡数减少，成熟障碍，早衰,30%,影响子代健康？,低体重儿发生率较高，子代畸形率较高,改善预后？有争议,全面分期,Ia,、,Ib,（,G1,、,G2,）,-,不化疗,否则,-,化疗,GnRH,激动剂和拮抗剂,辅助生育？,超促排卵促进复发？尚无定论！,低温冷冻卵巢？冻存前活检阴性是前提！,卵巢上皮性交界性肿瘤,特点,发病年龄 比上皮性卵巢癌患者,小,15-20,岁,单侧居多,浆液性,50%,粘液性,80%-90%,I,期为主,浆液性,60%,粘液性,90%,I,期生存率,5,年,95,-97,10,年,90%,Leek,：,III,期存活率：,5,年,97%,、,10,年,95%,、,15,年,92%,、,20,年,89%,Elizabeth,：,BOT,患者保守手术后复发率,11%,，恶性转归极少,卵巢交界性肿瘤,NCCN,对存在腹膜浸润性种植的,II-,期,BOT,也可采取保留生育功能手术,FIG0,临床,I,期、希望保留生育功能者，经仔细探查腹腔和对侧卵巢后，可以考虑行单侧卵巢切除的保守性手术,迄今积累病例数较少，,知情同意更显重要！,BOT,保留生育功能手术的安全性和妊娠结局,安全性,I,期,BOT,生存率与采用根治性手术相近,复发特点,复发时间普遍较长（,72240个月,）,几乎所有复发均可通过临床、超声和,CAl25检查发现,生存率未因保守性手术而改变,据此一些学者,推测,，,BOT,保守性治疗后出现复发可能为新生肿瘤而非真正意义上的复发。而且复发极大多数仍为交界性，仅有一例为对侧卵巢的内膜样癌,手术范围,仅行囊肿剔除术后复发率为单侧附件切除术的,3,倍,全面分期术后复发率,1.6%,，保守手术为,3.3%,无统计学差异（样本数少？）,化疗？,一般不推荐，但细胞增生活跃者可考虑,妊娠结局,文献统计,350,例,BOT,经治疗，有,93,例成功妊娠,116,胎。,Alexander,：,19,个报道,2479,例,BOT,，,923,例保守，,妊娠率,48%,，辅助生育,16%,研究组,例数,n,卵巢诱导,n,IVF,例数,n,/,期,n,复发,n,妊娠,n,Nijman,（,1992,）,1,0,1,1,0,1,Mantzavinos,（,1994,）,2,0,2,2,0,1,Hershkovitz,（,1998,）,2,1,1,1,0,2,Hoffman,（,1999,）,1,0,1,1,0,1,Madelenat,（,1999,）,16,0,16,2,2,5,Beiner,（,2001,）,7,0,7,2,2,5,Camatte,（,2002,）,5,1,4,2,2,2,表,3 BOT,卵巢超促排卵,/IVF,安全性和妊娠结局,BOT,完成生育后的处理,I,期患者生育后，再次手术根治无助于防止复发，即使复发，很容易通过临床检查发现，通过手术即可治疗除非患者存在心因性因素，一般应严密随访,也有建议对生育前未进行分期手术者生育后完成全面分期手术或根治手术,II-,期由于病例数少，有待进一步探讨,影响预后的因素：,手术方式（囊肿剔除）、病理类型（浆液性）、卵巢外种植,分期手术、术后化疗改善预后的证据不足！,卵巢生殖细胞恶性肿瘤（,OGCT,）,5,年存活率：,40,岁：,96.8%,、,95.4%,、,74.5%,III,期：,97.6%,IIIIV,期：,85.5%,未成熟畸胎瘤：,94.3%,无性细胞瘤：,99.5%,内胚窦瘤：,85.4%,只切除患侧附件，几乎不受期别限制,除内胚窦瘤外，,Ia,期术后随访,Ia,期及内胚窦瘤，术后化疗：,BEP,、,PVB,Germ Cell Tumors,NCCN,未强调做分期手术！,卵巢性索间质肿瘤,颗粒细胞肿瘤占,70%,80%,5,年生存率：,I,期：,90%,、,II,期,55,74%,、,IIIIV,期,22,50%,患侧附件切除，须做分期手术,I,期术后可不化疗,可远期（,20,年后）复发,完成生育后是否行根治术尚有争议,Sex cord-stromal Tumors,NCCN,强调做分期手术！,再次强调,-,大部分强调做分期手术！,要有原则，更需充分知情同意！,2024/11/11,33,承载希望,肩负重任,面向未来,充满自信,苦练内功！,谢谢！,具有,126,年历史的,“红房子”医院,热忱感谢各位同道,长期以来对我院的大力支持！,