贺宝荣症状性骨质疏松脊柱压缩骨折治疗策略.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,症状性骨质疏松脊柱,压缩骨折治疗策略,骨质疏松症占国内总人口,12.5%,14.8%,60,岁以上人群,1/3,患,骨质疏松,症,骨质疏松症,患者,中,9,10%,发生胸腰椎骨折,5,年内死亡率高达,23,34,随着老龄化，患病率逐年提高,1.,华锦明，等,.,中国骨质疏松杂志，,2013,，,9,：,1347-1349.,2.,郝定均，等,.,中华外科杂志，,2005,，,43,：,509-510.,流行病学,骨质疏松诊断标准,骨质疏松诊断标准,WHO,推荐诊断标准，,DXA,（双能,X,线吸收法）测定骨密度值（,T,值）：,T,值,/=-1.0SD,为正常,-2.5 SD T,值,-1.0,为骨量减少,T,值,/=-2.5SD,为骨质疏松,符合骨质疏松诊断标准，同时伴有骨折为严重骨质疏松,Genant,半定量法,-,大体观察,0,级（正常）：椎体的形态及大小正常,1,级：椎体高度降低,20%-25%,和椎体投影面积降低,10%-20%,2,级：椎体高度降低,25%-40%,和椎体投影面积降低,25%-40%,3,级：椎体高度和椎体投影面积降低大于,40%,缺点：对治疗指导意义不,骨质疏松性骨折分型,Genant HK,et al.J Bone Miner Res,1993,8:1137-1148,骨质疏松,性,骨折分型,-Heini,分型,急性、亚急性单纯骨折,骨折后持续椎体不稳、骨折不愈合,多节段椎体压缩骨折并躯体姿势改变,伴有继发性椎管狭窄并神经症状,缺点：缺乏影像学参数,Heini PF,et al.Eur,Spine J,2004,3:184-192.,骨质疏松,性骨折分,型,-,中华医学会骨科学分会,分型,压缩性骨折,爆裂性骨折,1.,骨质疏松骨折诊疗指南,(,中华医学会骨科学分会,),，,2009,缺点：过于简单对治疗指导意义不大,2.,郝定均，等,.,中国脊柱脊髓杂志，,2013,18,（,7,）：,414-416.,目前尚无令人满意的分型方法,胸腰段骨质疏松型骨折分型系统（,TLOFCS,）,参数 分值,形态学改变（,X,线片及,CT,）,正常,压缩骨折（单凹改变或者双凹改变）,爆裂骨折,MRI,检查,正常,长,T1,长,T2,信号改变,椎体内真空现象,/,积液征,/,夹层饼样改变,骨密度,T,值,-2.5,-2.5,T,值,-3.5,T,值,-3.5,腰背痛与神经功能,无明显痛,体位改变诱发痛,持续明显痛或脊髓损伤,0,1,2,0,1,2,0,1,2,0,1,2,总分（,TOTEL),T,4,分 非手术治疗,T=4,分 非手术治疗或者手术治疗,T,5,分 建议手术治疗,TLOFCS,的临床指导意义,骨质疏松性脊柱骨折,治疗策略,无症状：无需治疗,有症状者治疗策略的确定三因素：,循证医学,医生的经验,患者的意向,AAOS有症状,骨质疏松性脊柱骨折,治疗,指南概要,根据,:,系统回顾已发表的SOSCF的相关研究,目的,:,为,医生在临床决策中,提供,最,新最简洁,的询证医学证据。,治疗目的：,缓解疼痛,恢复活动,AAOS,研究证据等级,级研究证据：前瞻性随机对照研究,级研究证据：前瞻性非随机的对照研究,级研究证据：回顾性病例对照研究,级研究证据：病例系列研究,V,级研究证据：,临床经验描述性研究或,专家委员会报告的权威意见,AAOS,判断证据的质量与可信度,级证据定义为高，可信,、级证据定义为中，中度可信,、级证据定义为低，低度可信,纳入文献的流程图,AAOS,推荐强度评价标准,强烈推荐：至少两篇一级证据,中等推荐：至少一篇一级证据或两篇以上,II/III,级证据,有限推荐：至少一篇,II/III,证据或两篇以上,IV/V,级证据,不确定推荐：至少一篇,IV/V,级证据,不推荐：该医疗行为缺少科学证据,药物治疗,卧床休息,支具治疗,功能锻炼,椎体成型与后凸成型术,固定融合,/,减压固定融合术,骨质疏松性脊柱压缩骨折,治疗,降钙素,对骨折,早期,疼痛的作用？,骨折后或出现症状,5,天之内，使用,4,周的,降钙素,对骨折,早期,疼痛,治疗,效果良好,伊班膦酸盐和雷尼酸锶抗骨质疏松,作用？,可有效,预防其他椎体,再发生,症状性压缩骨折,卧床休息或阿片类等止痛药物治疗,的作用？,目前,只有,IV/V,级研究证,据,主张骨折后适当,卧床休息,或应用,阿片类等,止痛药物,患者的偏向有很重要的,决定,作用,L2,神经根阻滞封闭,对,骨质疏松性,L3,或,L4,椎体压缩骨折,背部疼痛,治疗,作用？,可有效,缓解疼痛,，可,作为一治疗选择,功能锻炼对慢性期,OTLF,患者的作用？,结果：几个指标在随访,6,月或,12,月锻炼组优于对照组，,功能锻炼对慢性期,OTLF,患者有好处,只有一篇二级文献研究了支具的作用,支具,对,OTLF,治疗,作用？,支具治疗组缓解疼痛及日常生活自理能力上均优于对照组，,支具,对,OTLF,患者治疗有效,电刺激,对,OTLF,治疗,作用？,在缓解疼痛及生活质量方面两组无统计学差异,椎体成形术（,PVP,）治疗作用？,研究级别高,结果如何？,两篇一级研究,(,209,例,),结果,:,手术组与对照组在缓解疼痛、身体功能、身心健康及生活质量方面无统计学差异,果真如此？,研究对象,:,一篇,亚急性,（伤后,9,周），另一篇,慢性,（伤后,18,周），而临床就诊,80%,为急性期,两篇急性骨折,级研究（,210,例）,缓解疼痛：随访,6,周时，手术组较对照组好,用止痛药人数少于对照组,身体功能,/,生活质量：随访,2,周时较对照组好,以上方面，超过,6,月后两组间无差别,死亡率：随访,6,月明显较对照组低，但,2,年时，高于对照组。,PVP,对急性期患者近期治疗比非手术效果好,椎体后凸成形术（,PKP,）治疗作用？,PKP,组治疗作用均优于对照组，有效治疗,25%,体积比的骨水泥注入剂量后的上下终板应力分布和术前上下终板最接近，提示该注入量是较为合理的注入剂量,骨水泥注射多少最好？,改变穿刺点及方向,横突,关节突移形部入路,前瞻性随机对照研究,1.,贺宝荣，脊柱外科杂志，,2012,，,10,2.,贺宝荣，等,.,中华创伤杂志，,2013.5:478-481,减少关节面损伤,降低术后疼痛发生率,椎弓根横突注射骨水泥疗效如何？,绿色标记点：,常规进钉点及方向,红色标记点：经横突,-,关节突移形部穿刺技术进针点,经,单侧注射骨水泥可取得与双侧同样疗效,骨水泥在椎体内如何分布最好？,骨水泥分布在椎体前,2/3,力学性能最佳,前路空心螺钉复位固定融合效果？,MACS TL,空心螺钉,郝定均，等,.,中国脊柱脊髓杂志，,2005,15,（,7,）：,414-416,术后,2,年,2.5,年螺钉断裂,优点：螺钉直径粗、螺纹切迹深，把持力强，填充的松质骨,缺点,:,不能提供足够的稳定性,空心螺钉容易断裂,女，,54,岁，平地摔倒致腰剧烈疼痛难忍，翻身困难,24,小时，时有下肢放射疼，,T,值：,-3.0,爆裂骨折怎么办？,爆裂骨折怎么办？,钉道强化固定复位,-,固化,-,融合有效,郝定均，刘鹏，贺宝荣，等，脊柱外科杂志，,2012,，,10,杨小彬,，,贺宝荣,，,郝定均,，等,.CT,精确定位穿刺与常规穿刺经皮椎体成形术治疗,K,mmells,病的对照研究,J.,中国骨与关节损伤杂志，,2014,，,11:1101-1104.,Kummells,病怎么办？,双节段,Kummell,病怎么办？,kummell,Kummells,病怎么办？,经椎弓根植骨后路固定可行吗？,GW Lee,JS Yeom,H-J Kim,et al.,Spine 2013;38(4):E244-250.,F,68-ys.severe back pain for 5 months.,(A)T12 Fra.vacuum cleft,(B)Transpedicular bone graft with instrumentation,(C)1 year post op.cleft again with recollapse of vertebra,合并脊髓损伤怎么办？,女，,81,岁，,腰背疼痛,10,年，加重伴大便失禁，小便潴留,2,天。下肢肌力,3-4,级，鞍区痛觉减退,合并脊髓损伤怎么办？,减压,-,病椎固化,-,钉道强化固定,-,植骨融合有效,并发椎管狭窄症怎么办？,女，,65,岁，,腰背部疼痛伴双下肢放射痛间歇性行,3,月,，,逐渐加重，双下肢要背棘突旁压痛阳性，直腿抬高试验阳性，,T=-3.5,并发椎管狭窄症怎么办？,骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗,小结,1,非手术治疗：药物（,降钙素,、,NSAID,类、,伊班膦酸盐和雷尼酸锶,）,，,神经阻滞，卧床，支俱,，,锻,炼等,手术治疗：椎体成型，后凸成型，,减压,融,合固定,缺乏根本上治疗骨折,疏松症的办法,缺乏一级研究评支具、锻炼，理疗或,PVP/PKP,的疗效。,临床指标缺乏骨折类型，骨折部位及后凸程度等,骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗,小结,2,待研究解决的问题,慢性骨折被认为是引起其背疼的原因，但这一观点没有明确的依据,对于伴随神经损伤症状，椎管狭窄症及,Kummells,病者，因为疼痛、功能受限及死亡率增加，因此适当的治疗是必须的。但是目前尚缺乏何种治疗是最有效的研究证据,骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗,小结,3,待研究解决的问题,手术治疗可提高该类患者的生活质量,成形术具有微创、省时，止痛好，对脊柱运动功能影响小且耐受性良好等优点，但是,存在骨水泥泄露等不足,后路固定，能对脊柱行“三柱”固定，,但易形成“蛋壳样”椎，由于骨质疏松把持力有限，导致内固定失败；骨水泥钉道强化翻修困难,总 结,1.GUIDELINE AND EVIDENCE REPORT.AAOS Clinical Practice Guidelines Unit,20102.,王晓宇，毕郑钢,.,老年胸腰椎压缩骨折的治疗进展,.,中国老年学杂志，,2013,，,33:240-242,