调血脂药和利尿药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十五章 调血脂药,血脂,胆固醇脂（CE）,三酰甘油（TG）,胆固醇（Ch）,磷脂（PL）,核心,外包,血脂异常分型,高脂血症,高脂血症的临床表现包括两个方面：,脂质在真皮内沉积：黄色瘤（发生率不高）,脂质在血管内皮沉积：动脉硬化,冠心病和周围血管病变,临床表现常无任何症状和体征。,调血脂药分类及代表药物,主要影响胆固醇吸收药：,考来烯胺,主要影响胆固醇合成药：,洛伐他汀,主要降低三酰甘油药：,氯贝丁酯,影响蛋白合成、转运及分解药：,烟酸,其他类药：普罗布考、,VE,主要影响胆固醇吸收药,胆汁酸结合树脂,为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不被破坏，不被吸收,常用药物：考来烯胺（消胆胺），考来替泊（降胆宁）,药理作用,在肠道与胆汁酸结合成络合物，排出体外,1.胆汁酸重吸收，肝中胆固醇向,胆汁酸,转化,2.使外源胆固醇,自肠吸收,肝中胆固醇含量,可致：,1.血中富含胆固醇的脂蛋白(,LDL),向肝转移，血胆固醇,2.肝中胆固醇合成限速酶,HMG-CoA,活性,是其不利的方面,，,与他汀类合用降脂作用增强,。,肝,肠腔,血浆,LL,LDL,受体,胆固醇,乙酸,胆汁酸,HMG-CoA,还原酶,络合剂,+,胆汁酸,胆固醇,7,-,羟化酶,1,2,减少外源性胆固醇的吸收,加速,LDL,的分解代谢,肝肠循环,临床应用,以,LDL,增高为主的,高脂血症-,a,型首选药,。使血浆,LDL-C,及总胆固醇明显降低。,对纯合子型高脂血症无效,不良反应,口感差，特殊臭味，恶心，腹胀，便秘，脂溶性维生素缺乏。妨碍抗凝药双香豆素，噻嗪类利尿药，洋地黄类药物的吸收。,主要影响胆固醇合成药,HMG-CoA,还原酶抑制药,药物：美伐他汀、,洛伐他汀,、普伐他汀、辛伐他汀,药理作用：,肝脏合成胆固醇，血浆,TC,、,LDL-C,、,VLDL,、,apoB,、,TG,，,HDL-C,轻度上升。,与胆汁酸结合树脂合用效果好,抑制细胞分裂、抑制免疫,体内合成胆固醇的限速酶,HMG-CoA(,羟甲戊二酰辅酶,A,LDL,LDL,受体,甲羟戊酸,胆固醇,HMG-CoA,还原酶,他汀类药物,合成,cho,的限速酶,肝细胞表面,LDL,受体,代偿性增加,血浆,最终增加受体途径的代谢而降低,LDL,临床应用,原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、,型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症均有疗效的,首选药,。,不良反应：,较轻，可有胃肠反应，肝功能异常。,少数人出现,横纹肌溶解症,他汀类（补充）：,辛伐他汀,能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使斑块缩小的药物,普伐他汀,急性冠脉综合征早期应用能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生率,阿托伐他汀（大剂量）,对纯合子家族性高Ch血症有效的调血脂药,主要降低三酰甘油药,苯氧酸类,贝特类：,氯贝丁酯,（安妥明）、吉非贝齐、苯扎贝特等。,药理作用：,增强脂蛋白脂酶活性，促,TG,代谢,减少肝脏,VLDL,甘油三酯合成，降低血浆,TG,、,VLDL,、,IDL,，,升高,HDL,抗凝血、抗血栓、抗炎作用,临床应用,用于以,TG,增高为主的,首选药,用于以,TG,、,VLDL,增高为主的,b,、,、,型高脂血症,不良反应：,安妥明不良反应较多，其他较轻。,影响蛋白合成、转运及分解药,烟酸,药理作用：,1、降低,VLDL,、,TG,、,LDL-C,，,增高,HDL-C,，,降脂作用与抑制脂肪组织中脂肪分解、抑制肝脏,TG,酯化有关。,2、抑制血小板聚集、扩张血管。,TG,的分解减少,脂肪组织,合成,TG,的原料,(FFA),游离脂肪酸,肝脏,脂肪酶,烟酸,VLDL,LDL,血浆中,VLDL,经,脂蛋白脂酶,分解,IDL,LDL(,是,VLDL,的最终产物,),烟酸调血脂的作用机制,临床应用,为广谱调血脂药，,、,、,、,型高脂血症均有效。（,型高脂血症的,首选药,）,不良反应,1.胃肠刺激症状，皮肤潮红、瘙痒。,2.大剂量可引起肝功及糖、蛋白质代谢异常。,其他类药,抗氧化剂,减少氧自由基对血管内皮的损伤作用,维生素,C,维生素,E,普罗布考,普罗布考,原为降血脂药，现用其抗氧化作用,药理作用：,1,、,抑制动脉粥样硬化形成,，使病变消退,2、缓解心绞痛，改善缺血性心电图,3、降低血脂（,TC,、,LDL-C,），,消除黄色瘤,临床应用：,各种高胆固醇血症,其他类药,多烯脂肪酸类,即多不饱和脂肪酸,PUFAs,n-6PUFAs,：,亚油酸，,-亚麻油酸，含于植物油中。,n-3PUFAs,：,-,亚麻油酸，二十碳五烯酸（,EPA,）,及二十二碳六烯酸（,DHA,），,含于海洋生物藻、鱼及贝壳类中。,药理作用,降低,TG,、,VLDL,、,TC,、,LDL-C,，,升高,HDL-C,改善血液流变学，轻度抗凝。,抑制粥样斑块形成，并使已形成的斑块消退。,其他类药,保护动脉内皮药,含大量阴电荷，可结合于血管内皮表面，能阻止白细胞、血小板以及有害因子的粘附，并可抑制血管平滑肌细胞的增生。,常用药物：硫酸软骨素、肝素、硫酸类肝素、硫酸葡聚糖等。,血脂调节药的选用参考,分型,首选药,次选药,也可考虑的药,高,TC,血症,他汀类,胆酸鳌合剂,烟酸或贝丁酸类,高,TG,血症,贝丁酸类,烟酸,多烯脂肪酸类（鱼油）,以高,TC,为主,他汀类,烟酸,贝丁酸类,以高,TG,为主,贝丁酸类,烟酸,TC,和,TG,均衡升高,贝丁酸类胆酸鳌合剂,他汀类,阿托伐他汀,低,HDL-ch,血症,贝丁酸类、阿昔莫司,他汀类,多烯脂肪酸类,防止脂质浸润沉积（大纲新增）,吡卡酯、泛硫乙胺,禁忌症总结：,肝病患者禁用,他汀类、贝丁酸类、烟酸,肾病患者禁用,贝丁酸,痛风患者禁用,烟酸,此外，使用他汀类药物禁止饮用西柚汁、禁止饮酒。,定义：,作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。,一、利尿药作用的生理学基础,尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。,第一节,利尿药,第十六章 利尿药及脱水药,（一）,肾小球的滤过,（二）,肾小管和集合管的重吸收,1.近曲小管：65,70%Na,+,被重吸收.,2.髓袢升支粗段：30,35%Na,+,被重吸收,水的再吸收,3.远曲小管和集合管:,5,10%Na,+,被重吸收。,65,70%Na,+,被重吸收,30,35%Na,+,被重吸收,5,10%Na,+,被重吸收,乙酰唑胺,噻嗪类,螺内酯、氨苯蝶啶,皮质,髓质,肾小管各段功能和利尿药作用部位,髓袢,呋噻咪,呋噻咪,H,2,O,H,+,K,+,H,+,K,+,H,2,O,Na,+,Cl,-,NaCl,Na,+,Na,+,Na,+,2Cl,-,2Cl,-,H,+,Na,+,K,+,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,机 制,药 物,主要作用部位,分 类,螺内酯,氨苯喋啶,远曲小管及集合管,竞争醛固酮受体，间接地抑制,Na,+,-K,+,交换,直接抑制,Na,+,-K,+,交换,低效利尿药,呋噻咪,布美他尼,依他尼酸,髓袢升,支,粗段,皮质和髓质部,抑制,Na,+,-2Cl,-,-K,+,同向转运系统，抑制,Na,+,、,Cl,-,的重吸收,高效利尿药,乙酰唑胺,近曲小管,抑制碳酸酐酶,保,K,+,利尿药,抑制,Na,+,、,Cl,-,的重吸收,噻嗪类,氯塞酮,远曲小管近段,(,皮质部,),中效利尿药,排,K,+,利尿药,排,K,+,利尿药,(,一,),高效利尿药,(,袢利尿药,),药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,呋噻咪（速尿）,【,药理作用,】,1.,利尿,作用,:,快、强、短。,作用部位：,髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,抑制髓袢升枝粗段,Na,+,-2Cl,-,-,K,+,共同转运载体,（与,Cl,-,共同竞争该载体的,Cl,-,结合部位），使,Na,+,、,Cl,-,重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,作用机理：,增加,K,+,排泄,Na,+,排出增加，促进,K,+,-Na,+,交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，,K,+,排泄 。,易引起,低血钾,、低盐综合征。,2.,扩张血管：,（,1,）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。,（,2,）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,扩张血管机制可能与促进前列腺素,E,合成，抑制其分解有关。,作用机理：,【,临床用途,】,1.严重水肿,2.急性肺水肿,（首选）,和脑水肿：,治疗急性肺水肿机理：,舒张血管外周阻力心脏负荷,利尿血容量回心血量左室舒张末期压,治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除,.,3,.,急慢性肾功能衰竭,4.,加速毒物排出,5.,高血钾症和高血钙症,：,增加钾排出,抑制,Ca,2+,的重吸收,降低血钾和血钙。,【,不良反应,】,1.,水与电解质紊乱：,表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。,2.,耳毒性：,大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。,应避免与对,听,N,有损害的,氨基甙类抗生素,合用。,3.,胃肠道反应：,恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。,4.,高尿酸血症,：,与体内尿酸竞争排泄系统,。,5.,过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。,偶致骨髓抑制,。,（二）中效能利尿药,噻嗪类药物、氯噻酮,药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，,代表药物是氢氯噻嗪,。,【,药理作用,】,1.,利尿作用：温和、持久。,作用部位：,远曲小管近段,氢氯噻嗪,（双氢克尿噻）,作用机理：,抑制远曲小管近段的,Na,+,-Cl,-,共同转运载体,，使,Na,+,、,Cl,-,重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。,2.,抗利尿作用：,机制：,抑制磷酸二酯酶，使,cAMP,，远曲小管对水通透性,使水重吸收增加。,因其排,Na,、,Cl,，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减,少。,3.,降压作用,（基础降压药之一）,用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对加压物质的敏感性而降压。,【,药理作用,】,【,临床用途,】,1.,各种轻、中度水肿：首选。,是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加,2.,高血压病：与其他降压药合用。,3.,尿崩症：,轻症效果好，重症疗效差。,【,不良反应,】,1.,电解质紊乱,：低血钾症较多见。,2.,代谢异常：,血糖升高。抑制胰岛素的分泌血糖，糖尿病患者应慎用。,高脂血症。,TG,、,LDL,，,HDL,，高脂血症患者不宜使用。,高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.,偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,（三）低效能利尿药,螺内酯 氨苯喋啶,部位：,远曲小管和集合管 远曲小管和集合管,机制：,竞争,对抗醛固酮 直接抑制Na,+,-K,+,交换,特点：,作用弱，起效慢，维持时间长,用途：,醛固酮增多的顽固性水肿,如,肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿,不良反应,：,高血钾、性激素样作用 高血钾,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。,特点：,i.V,后迅速提高血浆渗透压。,经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。,在体内不易被代谢。,第二节,脱水药,药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,甘露醇,(,20%,的高渗水溶液,),【,药理作用,】,1.,脱水作用：,作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。,静滴后,20min,，颅内压显著下降，持续,6,8 h,。,口服不吸收，只发挥泻下作用。,2.,渗透,利尿作用,机理：,脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；,尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。,间接抑制,Na,+,-2Cl,-,-K,+,同向转运系统,使,Na,+,、,Cl,-,等重吸收减少而增加尿量。,【,临床应用,】,1.,脑水肿及青光眼,：甘露醇是降低颅内压,首选药,2.,