异常子宫出血诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异常子宫出血诊断与治疗,本课件依据是中华妇产科杂志的指南,异常子宫出血诊断与治疗本课件依据是中华妇产科杂志的指南,1,定义：异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是指正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此，需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。,本指南为了与国际接轨，参照国际妇产科联盟(FIGO)的医学术语，废用“功血”一词（,8版本科教材仍延用,）。,定义：异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是指正常,2,正常子宫出血即月经，包括周期频率和规律性，经期长度、经期出血量4个要素。,周期频率：月经频发指21天，月经稀发指35天；,周期规律性（近1年的周期之间的变化）：规律月经7天，不规律月经7天，闭经6个月无月经；,经期长度：经期延长指7天，经期过短指3天；,经期出血量：月经过多指80ml，月经过少指 5ml。,正常子宫出血即月经，包括周期频率和规律性，经期长度、经期出血,3,国际妇产科联盟（FIGO）制定的异常子宫出血（AUB）病因新分类：PALM-COEIN系统。既往我们说得最多的子宫出血分为器质性疾病、功能失调，而PALM-COEIN系统分类中PALM存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而COEIN无子宫结构性改变。,国际妇产科联盟（FIGO）制定的异常子宫出血（AUB）病因新,4,具体病因分类如下：,子宫内膜息肉所致AUB（简称AUB-P）、,子宫腺肌病所致AUB（简称AUB-A）、,子宫平滑肌瘤所致AUB（简称AUB-L）、,子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（简称AUB-M）、,全身凝血相关疾病所致AUB（简称AUB-C）、,排卵障碍所致AUB（简称AUB-O）、,具体病因分类如下：,5,子宫内膜局部异常所致AUB（简称AUB-E）、,医源性AUB（简称AUB-I）、,未分类的AUB（简称AUB-N）。,任何一个患者诊断可有1个或多个引起AUB病因，比如：多病因，异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍；而异常子宫出血-排卵障碍，子宫肌瘤（浆膜下），其中的浆膜下子宫肌瘤并不是本次子宫出血的原因，但要并列诊断在其后。,异常子宫出血诊断与治疗课件,6,AUB病因诊断流程,对AUB患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其出血模式，也就是患者就诊时的主要问题（主诉），特别注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关出血（必要时测定血HCG，部分患者有可能隐瞒）；另外医生应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1-3个月出血的具体日期进行核对。,AUB病因诊断流程 对AUB患者，首先要通过详细,7,确定AUB的出血模式,规范询问月经,确定出血模式,排除妊娠相关出血,月经频发，,月经过多，,经期延长，,不规律月经,经间期,出血,月经,频发,月经,过少,闭经,按照闭经指南管理,AUB,确定AUB的出血模式规范询问月经确定出血模式排除妊娠相关出血,8,月经频发、过多，经期延长，不规律,月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经,规范查体,经阴道或直肠盆腔检查,排除阴道、子宫颈出血,TSH，,性激素6项，,BBT,血常规,使用IUD、性激素史,AUB-I,AUB-O或LPD,（黄体功能不全）,盆腔超声检查,子宫内膜癌高危因素,活检、宫腔镜,AUB-M,子宫结构异常,宫腔镜、,腹腔镜、,CA,125,AUB-E、,AUB-N,有个人或家族出血倾向史,血液科会诊,AUB-C,AUB-P、,AUB-A、,AUB-L,月经频发、过多，经期延长，不规律月经频发、月经过多、经期延长,9,月经过少诊疗流程图,月经过少,病史、使用避孕药、情绪、多次刮宫、结核史,伴痛经、,宫腔操作史,早卵泡期测定性激素5项，,黄体中期测定E2、孕酮,黄体中期,B超测量内膜厚度,扩张子宫颈，,分离宫腔粘连，,放置宫内节育器，,大剂量雌激素治疗,观察治疗,均不正常，,无排卵,孕激素治疗,或促排卵治疗,结核阴性，根据是否有生育,要求决定下步处理,仅内膜薄,均正常,宫腔镜，,内膜活检,观察，,中药活血治疗,结核阳性，抗结核治疗,月经过少诊疗流程图月经过少病史、使用避孕药、情绪、多次刮宫、,10,月经稀发的诊治流程,月经稀发,BBT 1个周期，,经前5-9天测定孕酮,无排卵,有排卵,无生育要求,有生育要求,无生育要求,子宫内膜癌高危因素,后半周期,予孕激素,活检,促排卵,观察,月经稀发的诊治流程月经稀发BBT 1个周期，无排卵有排卵无,11,经间期出血诊疗流程,经间期出血（95%有排卵）,规范询问病史,排除妊娠、AUB-I,BBT、对照出血日,查体、盆腔检查,血常规,盆腔超声检查,宫腔镜,排除月经频发、AUB-O,黄体功能不足,排卵期出血,不明原因,阴道炎，子宫颈炎，,子宫内膜炎，,AUB-P，AUB-A，AUB-L,子宫内膜异位症，,剖宫产术后子宫瘢痕,损伤,经间期出血诊疗流程经间期出血（95%有排卵）规范询问病史排除,12,AUB 9类病因的临床表现、诊断、处理,AUB-P：子宫内膜息肉所致的AUB，占整个AUB原因中21%-39%，特别中年后、肥胖、高血压病以及使用他莫昔芬的妇女容易出现。70%-90%的子宫内膜息肉患者表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕。少数会有腺体的不典型增生或恶变。,通常可经盆腔超声检查发现，最佳检查时间为月经周期的第10天之前，确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。,对于直径1cm的息肉，若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随访。,AUB 9类病因的临床表现、诊断、处理AUB-P：子宫内膜,13,对于体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。,子宫内膜息肉术后复发风险约3.7%-10.0%，对于已完成生育或近期无生育要求者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS又叫曼月乐）以减少复发；对于多次复发、无生育要求者，可行宫腔镜下内膜切除术，对恶变风险大者可考虑子宫切除术。,对于体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及,14,AUB-A：子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有经间期出血、不孕，多数患者有痛经，且呈进行性加重。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA,125,水平增高做出初步诊断，盆腔超声辅助诊断，有条件者可行MRI。,治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。,对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药（类似妊娠的人工闭经作用，即假孕疗法）、或,AUB-A：子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）,15,者用促性腺激素释放激素激动剂（导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，即药物性卵巢切除疗法），GnRH-a疗程一般3-6个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。,近期无生育要求、子宫小于2月孕者也可放置LNG-IUS（曼月乐），子宫大于2月孕者可考虑先用GnRH-a治疗待子宫缩小后，宫内放置LNG-IUS，曼月乐一般可管5年，对痛经及经量增多都有明显改善作用。,者用促性腺激素释放激素激动剂（导致卵巢激素水平明显,16,年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3-6个月后酌情给予辅助生殖技术治疗；对于子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术。,无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。,年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3-6个月,17,AUB-I：根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤和其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长、月经过多，特别黏膜下肌瘤引起的症状重，通常可经盆腔超声、宫腔镜检查发现，确诊需术后病检。,治疗方案取决于患者年龄、症状轻重、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。,对以月经量过多为主、已完成生育的妇女，可用短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状；有生育,AUB-I：根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏,18,要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3-6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。,对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术，这些治疗都有复发可能。如完成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等可酌情考虑其他治疗方式，如：子宫动脉栓塞术、子宫切除等。,要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3-6个月，,19,AUB-M：子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因，属于癌前病变。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者。主要表现不规则出血，可与月经稀发交替发生，少数表面为经间期出血，确认需子宫内膜活检。,对于年龄45岁，长期不规则子宫出血、有内膜癌高危因素、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著应行诊刮明确诊断，首选宫腔镜直视下活检。,AUB-M：子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因,20,内,膜不典型增生处理需根据内膜病变轻重、年龄及有无生育要求选择治疗方案。年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求者，经全面评估及充分咨询后可用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，甲羟孕酮、甲地孕酮治疗3-6个月后再次诊刮评估，如未逆转应继续增加剂量治疗3-6个月再复查，如内膜不典型增生消失，则停药后可给予辅助生殖技术治疗。,内膜不典型增生处理需根据内膜病变轻重、年龄及,21,AUB-C：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。,凝血功能异常除表现月经过多外，也可有经间期出血和经期延长等表现。询问病史，以下3项任何1项阳性提示可能存在凝血异常，应咨询血液科，包括：初潮起月经过多；既往有产后、外科手术后或牙科操作相关的出血史；,下述症状具备2条或以上：每月1-2次瘀伤、每月1-2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。,AUB-C：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异,22,治疗应与血液科和其他相关科室共同协调，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。,药物治疗失败或原发病无治愈可能，可考虑血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗，包括宫腔镜下子宫内膜切除术和子宫全切除术。,治疗应与血液科和其他相关科室共同协调，原则上应,23,AUB-O：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。,常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。,诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定、估计下次月经前5-9天（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、,AUB-O：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要,24,催乳素（PRL）、雌二醇（E,2,）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。,止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。,调整周期主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素如,催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状,25,地屈孕酮；短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女，也可放置LNG-IUS；已完