人工股骨头置换术中持续低血压的原因

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 例 讨 论,一般情况,患,者，女性，患者，女,66,岁，左人工股骨头置换术后,16,年，行左股骨头翻新术（左全髋置换术）术前检查：,HB121g/L Hct37.3%,，肝肾功能正常，心电图正常，心脏彩超提示：各瓣膜关闭不全，左室舒张功能减退、,EF80.2%,。术前用药：阿托品,0.5mg,鲁米那纳,100mg,术前,30min,肌注。,入室情况：,神智清楚，,BP170/90mmHg HR110,次,/,分，心电图正常,ST,段压低,0.15mv,左右。麻醉诱导：诱导前地塞米松,10mg,东崀菪碱,0.3mg,格拉斯琼,3mg iv,，芬太尼,0.15mg,、卡肌宁,30mg,、静安,70mg,诱导，,BP,下降至,90/55mmHg HR85,次,/,分，气管插管顺利，插管后,BP,上升至,135/80mmHg,，,HR90,次,/,分，心电图无变化，诱导后予静安,200mg/h,，卡肌宁,25mg/h,瑞芬太尼,0.5mg/h,维持。此时开始摆右侧,90,卧位，,BP,下降至,90/55mmHg,予以麻黄素,5mg iv,，,BP,上升至,120/70mmHg,、,HR90,次,/,分。,手术开始,2,小时各项生命征平稳，心电图无明显变化，,PetCO2,在,28-32mmHg,SPO2 100%,。共补液林格,1000mL,、万文,1000mL,、,RBC2u,出血约,500-700mL,尿量约,300-400mL,。此时在行修复髋臼步骤，随即血压开始持续下降最低至,70/40mmHg,，分次予以麻黄素,5mg,、,10mg,、,20mg,，多巴胺,3mg,间断,iv,无效。,问题：,该患者血压下降的原因？容量问题？如何判断及处理？,手术室内低血压原因,病人因素：低血容量,静脉梗阻、回流不畅,张力性气胸,过敏反应,栓子脱落,医源性用药失误,心泵功能衰竭,/,快速型心律失常,全身脓毒血症,手术室内低血压原因,技术原因：监测有误,麻醉过深,高位区域阻滞,医源性用药失误,处理措施,纯氧吸入,检查手术出血,检查通气,减浅麻醉,静脉补液,血管活性药物的使用,进一步检查心电图、胸片、,血气分析、心肌酶谱,鉴别诊断,监,测有误 空气或脂肪栓塞,张力性气胸 脂肪栓塞或骨反应,脱水 药物反应,低血容量 高位中枢神经阻滞,心衰 过敏反应,处理（首要措施）,调整前负荷,增加心肌收缩力,收缩全身血管,处理（次要措施）,纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性,必要时持续泵入缩血管药物或正性肌力药物,诊疗经过：,高度,怀疑栓塞（脂肪、血栓、空气），予以地塞米松,10mg,，,5%,碳酸氢纳,120mL,，硝酸甘油,1.5ug/kg/min,维持，血压稍升至,90/55mmHg,，效果不佳。请心内科会诊，予以多巴胺,10ug/kg/min,维持，血压仍下降，加至,20ug/kg/min,血压继续下降，继续加至,35ug/kg/min,，此时血压低约,25min,，出现,ST,段抬高约,0.16mv,左右，之后出现,ST,段高耸，随即出现频发室早，室上性心动过速，随后,HR,下降至,35,次,/,分，血压下降,50/30mmHg,。,诊疗经过：,手术暂停，停用麻醉药平卧体位，心外按压，利多卡因,75mg,、间羟胺,5mg iv,血压上升至,150/90mmHg HR105,次,/,分，,ST,压低,-0.1mv,左右，,3min,后血压又持续下降，再予多巴胺,35ug/kg/min,维持，,BP,维持,100-110/60-65mmHg HR100-110,次,/,分，,ST,段,-0.1mv,。同时查,HB90g/L,，,Hct26%,，血气,PH7.30,，,PCO2 42mmHg,，,PO2 401mmHg,，,BE-4.6mol/L,，尿量约,500mL,肾功能好。再予少量麻醉药维持继续手术，同时再补晶体,2500mL RBC4u,，低分子肝素纳,0.4,皮下注射。,诊疗经过：,术毕，自主呼吸，神智清楚，血压不稳，多巴胺,20-40 ug/kg min,维持。血压低开始后,2,小时查,HB121g/L Hct35.2%,血气,PH7.22 BE-8.9mol/L,生化 钾,3.24mmol/L,钠,147mmol/L,氯,116.4mmol/L,钙,1.73mmol/L,心肌酶均稍高 血浆,D2,聚体阳性,70.5ug/mL,。考虑酸中毒，再予,5%,碳酸氢纳,250mL,静滴，血压,120/65mmHg,左右。此时心脏收缩力强，但颈动脉股动脉搏动弱，尿量逐渐增加，逐渐减量多巴胺，再予以钙,1g,缓慢静推，,KCL1.5g ivgtt,。,1,小时后查 血气,PH7.334 PCO2 44mmHg PO2 107.8mmHg BE2.8mol/L,基本正常。神智清楚，肌力恢复,V,级，血压平稳，,SPO2 95%,以上，予以拔管，安还病房。,问 题：,1,、,血压下降时，为什么用升压药无效？考 虑什么原因？,2,、为什么心脏收缩力强，大动脉搏动弱？,3,、术中处理是否正确？,讨论：,肺栓塞（,pulmonary embolism,PE,）是由于肺动脉或分支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓，以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落、羊水等。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死，即称肺梗死。使其所累及肺区组织血流中断或极度减少，所引起的病理生理和临床上的综合征。,诊断依据？,外伤史，长期卧床；发病前有体位变动,以进行性呼吸困难为首发症状，顽固性低氧，复苏效果差,ETCO2,持续低于,20 mmHg,复苏中血气分析示：,pH 7.09,、,PO2 23.9 mmHg,、,PCO2 83.3 mmHg,、,BE-16.2 mmol/L,、,SO2 16.3%,诊断标准？,复苏后,B,超示：双侧骨静脉中下段大范围血栓；房缺,金标准：,EBT,据文献报告，肺栓塞极易被临床上漏诊，仅,10%-30%,能在生前作出诊断，尤其肺小动脉栓塞多在尸检时方被发现。,栓子的来源,大多数来源于盆腔内静脉或下肢深静脉血栓,(1),血流缓慢；,(2),创伤及感染；,(3),凝血机制改变,空气,脂肪,肿瘤细胞脱落,羊水,肺动脉血栓,病 理,PE,常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约达,85%,。尸检中仅,5%,10%,的,PE,患者发现肺梗死。这主要因肺组织的供氧来自三方面：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道。只有上述两个以上的来源受严重影响时才发生梗死。但当患有慢性肺疾患、左心衰竭时，即使小的栓子也易发生肺梗死。通常情况下决定于血管栓塞的程度及速度。肺动脉主要分支受阻时，肺动脉主干即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。,病理生理,1,肺泡死腔增加，被栓塞的区域出现无血流灌注，使通气,-,灌注失常，不能进行有效的气体交换，故肺泡死腔增大。,2,通气受限，栓子释放的,5-,羟色胺、组胺、缓激肽等，均可引起支气管痉挛，通气降低。表现为中心气道的直径减小，气道阻力明显增高。,3,肺泡表面活性物质丧失表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性。当肺毛细血管血流中断,2,3h,，表面活性物质即减少；,12,15h,，损伤已非常严重；血流完全中断,24,48h,，肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血。,病理生理,4,低氧血症：由于上述原因，低氧血症常见。当肺动脉压明显增高时，原正常低通气带的血流充盈增加，通气,-,灌注明显失常，严重时可出现分流。心功能衰竭时，由于混合静脉血氧分压的低下均可加重缺氧。,5,低碳酸血症：为了补偿通气,-,灌注失常产生的无效通气，产生过度通气，使动脉血,PaCO2,下降。,血流动力学改变：发生,PTE,后，即引起肺血管床的减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，急性右心室衰竭，心率加快，心输出量猝然降低，血压下降等。,临床表现,急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可无有阳性体症,心动过速为最常见或是唯一的体症。,正常的心电图表现为,I,导联,S,波变深，,I,导联,Q,波出现和,T,波倒置。心动过速和,ST,段下移最为常见,胸部,X,射线检查检查无特异性价值；,CT,偶可发现栓子，或因梗塞引起肺实质的改变,肺动脉造影具有重要意义，其敏感性、特异性和准确性都较高,肺栓塞的后果,主要取决于栓子的大小和栓塞部位、范围,若主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭而致死,可因神经反射引起呼吸和心跳骤停,75%,病人在发生栓塞后,1,小时内死亡,诊 断,发现可疑病人,1,有引起肺栓塞的原因，如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并房颤）、分娩、肥胖及下肢深静脉炎等。,2,突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。,诊 断,实验室检查,-,（二聚体）对急性肺栓塞诊断的敏感性高达，而特异性仅为。所以，在临床应用过程中，对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于,，可基本排除急性肺栓塞。,CT,肺动脉造影,(CTPA,）,由于检查快捷、诊断可靠、安全性强及价格等优势，已经成为,PE,的基本检查方法。,磁共振肺血管造影,(MRA),和三维动态增强扫描,(3D,MRA),国外报道,3D,MRA,诊断,PTE,的敏感性达,87,，特异性约达,96,是否可取代有创性肺动脉的血管造影，,肺栓塞的治疗,治疗原则是进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭,吸氧、镇痛,控制心力衰竭和心律失常,抗休克和抗凝治疗,若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，且又无应用抗凝药的 禁忌，则可应 用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解,胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散远端小血 管，从而有改善血流之可,肺栓塞的预防,避免术前长期卧床；应用弹力袜，以促进下肢血液循环,对红细胞比容过高病人，宜行血液稀释,对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药,一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗,提前考虑、必要检查、及时发现、果断处理,关于多巴胺的知识更新,OBJECTIVE:The optimal adrenergic support in shock is controversial.We investigated whether dopamine administration influences the outcome from shock.DESIGN:Cohort,multiple-center,observational study.SETTING:One hundred and ninety-eight European intensive care units.,PATIENTS:All adult patients admitted to a participating intensive care unit between May 1 and May 15,2002.INTERVENTIONS:None.MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS:Patients were followed up until death,until hospital discharge,or for 60 days.Shock was defined as hemodynamic compromise necessitating the administration of vasopressor catecholamines.Of 3,147 patients,1,058(33.6%)had shock at any time;462(14.7%)had septic shock.The intensive care unit mortality rate for shock wa