CRRT病人护理查房-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT病人,护理查房,定义 原理 适应症,病史简介,护理诊断,护理措施,总结,目录,连续性血液净化,（,CRRT,）,的概念,CRRT,是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。持续治疗时间可达,12-48,小时甚至更长时间，更强调,“,连续性,”,和,“,净化,”,的重要，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。,南京军区总医院将,CRRT,更名为,CBP,半个世纪前,1977,年,1995,年,2000,年,Kramer,将血液滤过,引入血液透析领域,血液透析应用于,临床急慢性肾衰,在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届,CRRT,会议，对,CRRT,定义、分类、命名达成一致,连续性血液净化,（,CRRT,）,的发展,血液净化（,CBP,）,的治疗模式,连续肾脏替代治疗,CRRT,：（连续静静脉血液滤过,CVVH,、,连续静静脉血液透析,CVVHD,、连续静静脉血液透析滤过,CVVHDF,）,血浆置换,TPE,血液灌流,HP,血浆滤过吸附,CPFA,免疫吸附,人工肝,MARS,CBP,的溶质清除机制,对流,(convection),弥散,(diffusion),吸附,(adsorption),对流作用的原理,跨膜压,(TMP):,半透膜两侧的压力差,溶质的移动,随溶剂移动,从压力高的一侧向压力低,的一侧,弥散作用的原理,半透膜两侧的溶质浓度梯度,溶质的移动,从浓度高的一侧向浓度低的一侧,浓度差消失时溶质的移动停止,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力,疏水性,多孔结构,膜面积,血液灌流,血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法,CRRT,几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质,CVVH,对流为主 置换液,(,分 小、中、大分子物质,压力梯度,(TMP),前、后稀,(,水溶性,),为驱动力 释法,),CVVHD,弥散为主 透析液 小分子物质,(,水溶性,),浓度梯度,(,同置换液成分）,为驱动力,CVVHDF,对流,+,弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液,CVVHD+CVVH,血液灌流,吸附,？,各种血液净化技术清除物质的范围,中,分,子,大,分,子,小,分,子,血脂,蛋白 免疫球蛋白（,IgG/M/A,）,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎症介质,化学中毒,胆红素,Vit,Bun,Cr,糖,电解质,水分,血,透,血,滤,灌流,血,浆,置,换,什么是,CRRT?,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重,ARF,患者的预后。目前全世界有,30,的患者在实施,CRRT,治疗，其中最常用的方法是,CVVH,。,不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段,8,000,CRRT:,连续静静脉血液滤过,CVVH,、,连续静静脉血液透析,CVVHD,、,连续静静脉血液透析滤过,CVVHDF,连续性血液滤过,(CVVH),heparin,A,V,UF,BLD,R,high-flux,CVVH,时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，,可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。,CRRT适应症,肾脏适应症：,急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡,急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿,急性肾衰伴脑水肿 急性肾衰伴高分解代谢,急性肾衰伴ARDS 尿毒症症状加重,非肾脏疾病的适应症：,多器官功能衰竭MODS 急性呼吸窘迫综合征ARDS,创伤或挤压综合征 脓毒血症或败血症性休克,药物或毒物中毒 慢性心力衰竭。,肝性脑病 乳酸酸中毒,急性溶血 急性重症胰腺炎,严重液体潴留或需要大量补液 肿瘤溶解综合征,过高热等,CRRT禁忌症,无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用：,颅内出血或颅内压升高,药物难以纠正的严重休克,严重心肌病变并有难治性心力衰竭,活动性出血及严重凝血功能障碍,无法建立合适的血管通路,病情介绍,姓名,:,王治民,性别,:,男,年龄,:70,婚姻,:,已婚,民族,:,汉,籍贯,:,陕西,入院日期,2017-7-10,2017-7-1,患者体检于克拉玛依市第二人民医院，行胃镜检查提示,:,胃溃疡性质待定，慢性萎缩性胃窦炎，快速尿素酶阴性，病理提示,:,（胃窦小弯）符合中,-,低分化腺癌，免疫组结果,:HP+,，否认恶心，呕吐，否认腹痛腹泻等不适,2017-7-10,门诊以,“,胃癌,”,收入我院胃肠外科，,2017-7-27,行胃窦癌根治术，术后患者情况尚可，,2017-7-31,尿素氮,24.49mmol/l,，肌酐,401.72ummol/l,，,2017-8-1,尿素氮,30.30mmol/l,，肌酐,522.60,转入我科行,crrt,治疗，治疗期间患者无尿。,现病史,2024/11/11,19,既往史：,20,年前诊断肺结核，否认肝炎，伤寒，疟疾病史，糖尿病,6,年，二甲双胍，餐前控制在,6.9mmol/l,，否认高血压，高血脂病史，否认脑血管疾病，心脏病，否认精神病史，地方病史，职业病史，,8,年前双侧膝关节置换术，否认外伤，输血，中毒，否认药物，食物过敏史，预防接种不详。,家族史：,否认家族中有传染病、遗传病病史，否认家族中有类似疾病患者。,生命体征：,T36.7,，,R20,次,/,分，,P80,次,/,分，,BP140/94mmHg,日期,尿量,ml/24h,8,月,1,日,26,8,月,2,日,4,8,月,3,日,0,8,月,4,日,5,8,月,5,日,8,8,月,6,日,55,8,月,7,日,37,体征及相关检查,1,、胃恶性肿瘤,2,、,2,型糖尿病,3,、,肾功能衰竭,诊断,治疗方案,1,、,心电、血氧、有创血压监测，复查电解质、肾功能、血气分析等检查；,2,、监测中心静脉压,3,、抗炎，化痰，营养支持治疗,4,、行,CRRT,治疗。,护理诊断,1.,体液过多,：,与肾小球滤过率下降，尿量减少有关,2.,电解质紊乱,：与肾功能损害有关,3.,出血,：与使用抗凝药物有关,4.,活动无耐力,：与心肌的供氧失调有关,5.,焦虑，恐惧,：与缺乏疾病相关知识有关,护理,诊断,6,、潜在并发症：感染,与机体抵抗力下降及留置,导管有关,7,、潜在并发症：皮肤完整性受损,与卧床休息，限制体位营养不良有关。,8,、潜在并发症：心律失常,与电解质紊乱有关,9,、潜在并发症：导管堵塞,与未能正确护理导管有关,1,0,、潜在并发症：非计划性拔管,与导管固定不当有关,护理措施-,体液过多,1、卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减轻水肿。,2、准确记录,24,小时出入量，入量包括饮水量，食物所含水量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，,CRRT,治疗时必须记录超滤量等。,3、饮食护理，限制钠盐摄入，每日,2-3g,，控制水的入量，同时保证热量的供应。,4、利尿，呋塞米,20-40mg,静推，注意观察尿量变化。,5.,行,CRRT,治疗。,护理措施-,电解质紊乱,1.,严格记录,24,小时出入液量。,2.,严格限制食物及药物中钾的摄入量,3.,控制感染，因感染可加重高血钾及代谢性酸中毒。,4.,避免输注,2,周以上的库存血，以防血钾进一步升高。,5.,及时纠正代谢性酸中毒。,6.,行CRRT治疗，是纠正水、电解质，酸碱平衡失调最有效的措施。,护理措施-,出血,1、观察出血症状：穿刺点有无渗血、皮肤黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。,2、CRRT治疗前监测ACT及凝血功能，选择合适的肝素剂量。,3、CRRT治疗中按时监测ACT，调整肝素剂量，控制范围160至180秒。,4、一旦出血，及时处理，停止或者减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方案，必要时针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。如肝素过量,鱼精蛋白中和。,5、,有效的预防措施会大大降低患者治疗过程中的出血风险。,护理措施-,活动无耐力,1、评估活动耐受情况，制定活动目标和计划,2、充分休息，在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自理，加强生活护理。,3、吸氧治疗。,4、遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力,焦虑，恐惧,护理措施：,1、,帮助患者尽快适应环境，介绍病房规章制度，主管医生责任护士，消除陌生感。,2,、,鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受，对患者提出的有关疾病和治疗效果方面的问题，并给予满意的解释和答复，消除紧张感。,3、为病人创造舒适的休息环境，减少不良刺激。,4、密切观察病人的情绪变化，做好心理护理。,护理措施-,潜在,并发症：感染,1,.,严格手卫生。,2.,严格无菌操作，导管接头注意消毒.,3.,导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。,4.,遵医嘱按时使用抗感染药物。,护理措施-,潜在,并发症：,导管堵管,治疗结束下机时肝素封管：,20ml,生理盐水脉冲式冲管，导管静脉端、动脉端各,10ml,，普通肝素一支,(2ml)+8ML,生理盐水，严格按导管的容量进行封管。,不做治疗时定时,48,72,小时冲管封管一次,每次上机治疗前从管内各抽出,2ml,血液弃掉，以防血栓进入体内。,禁止从血透导管输血、输液、采血标本。,护理措施-,潜在并发症,：,非计划性拔管,1.,导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理。,2.,治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，躁动患者适当采取约束或镇静措施。,3.,治疗、护理过程中注意保护导管，防止意外牵拉。,护理措施-,潜在并发症,：,心律失常,1.,持续心电监护，密切观察病人的心率、节律、血压的变化。,2.,准备好抢救药品物品，抢救仪器固定放置。,3.,注意血钾的变化。,护理措施-,潜在并发症,：,皮肤完整性受损的危险,1,、,给患者卧气垫床，保持患者床单位的干燥、整洁，无渣屑。,2、做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。,3、翻身时避免拖拉硬拽，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。,4、缓解皮肤瘙痒。,5、每班交班时检查患者的皮肤受压情况。,效果评价,患者经过以上的治疗、护理措施，已经解决,的,护理问题有：体液过多、电解质紊乱、出血、活动无耐力、焦虑恐惧，未出现感染、皮肤完整性受损、心律失常、导管堵管和非意外拔管等潜在并发症。,总结,CRRT,是现代危重病领域内的重大进展，与传统的,IHD,相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于,ICU,中的危重病人。,CRRT,应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征，全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症领域。,感谢您的聆听！,