妊娠期糖尿病郭景章科主任课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病,(Gestational Diabetes Mellitus,GDM),郭景章,定义,妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。,发病率,美国,ADA,统计：,2001,年,GDM 4,2003,年,GDM 7,国内：,2,3,院内：,3,5,妊娠糖代谢的变化,存在胰岛素拮抗因素,由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反响敏感性，内源性的葡萄糖产生，糖原储存，利用或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖，糖耐量；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。,空腹血糖,较非妊期低，早期10%，晚期达最低水平,原因,葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。,肾血流量，肾小球滤过率易有尿糖排出。,空腹时胰岛素去除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范围3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。,糖负荷反响,服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。,孕妇分泌胰岛素量比非妊期,，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。,胎盘激素对胰岛素的拮抗作用,考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储藏，降低胰岛素效应,胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。,雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。,孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降,胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性,GDM,可能原因,胰岛素分泌,，降解,。,胰岛素拮抗因素。,胰岛素受体或受体后缺陷。,胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。,GDM,筛查、确诊,筛查时间,高危者：初诊时进行,低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现病症随时复查,高危者初诊筛查正常，2428周复查,高危因素：肥胖(BMI 24)、家属糖尿病史、不良产史、畸形胎儿史、巨大儿史、反复霉菌感染、本次胎儿大、羊水多、年龄30岁。,第四届国际GDM大会提出以下人群不常规筛查：,25岁,级亲属无DM者,发生DM倾向低的种族,孕前BMI正常者,无异常代谢病史,无不良产史者,筛查,1961,年,Osullivan,提出,50g,葡萄糖筛查试验，随机,50g,葡萄糖口服后,1,小时血糖,(,静脉血,),7.8mmol/L(140mg/dl),为异常。,具体筛查步骤：,50g,葡萄糖筛查,(,初诊,),1,小时血糖,140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl,无高危因素 高危因素,门诊随诊,24-28,周,复查,75g OGTT,空腹血糖 空腹血糖,32,周以后,30,岁。,确诊：,75g(,或,100g)OGTT,试验,OGTT,各项界值,方法,空腹,1hr,2hr,3hr,NDDG,Ferudo,ADA,5.8(105),5.6(101),5.3(95),10.6(190),10.6(190),10.0(180),9.2(165),9.2(165),8.6(155),8.1(145),8.1(145),中国妊娠糖尿病诊断标准,75gOGTT,空腹,1hr,2hr,3hr,5.3mmol/l,95mg/dl,10.0mmol/l,180mg/dl,8.6mmol/l,155mg/dl,7.8mmol/l,140mg/dl,妊娠期糖尿病的分型,A,级,GDM,：饮食控制后血糖变化分为,A,1:,空腹,5.8mmol/L,餐后,2,小时,6.7mmol/L,需饮食治疗,A,2:,空腹,5.8mmol/L,或餐后,2,小时,6.7mmol/L,需饮食加胰岛素治疗,B,级：显性糖尿病，发病年龄,20,岁组，病程,小于,10,年,C,级：发病,10,19,岁，病程,10,19,年,D,级：发病,10,岁，病程,20,年或眼底良性,视网膜病变,F,级：糖尿病性肾病,R,级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血,H,级：冠状动脉粥样硬化性心脏病,T,级：肾移植史,方案妊娠的糖尿病妇女妊娠前准备,1,、全面检查：心电图、血压、眼底、肾功能，糖化血红蛋白,2,、停用口服降糖药，改为胰岛素治疗,3,、严格控制血糖，空腹血糖；餐后,2H,血糖,90mol/Lh或24小时尿蛋白9%,或平均空腹血糖,120mg/dl,围产儿死亡率,产伤率,新生儿并发症,RDS,、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变,胎源性成人病：,DM,、,IGT,、高血压、高血脂、冠心病、肥胖,巨大儿,GDM,处理目标,1提供母儿必要的营养,2控制血糖正常范围,3不引起酮症酸中毒高血糖饥饿,4降低妊娠期并发症,5降低围产儿死亡率及病率,6降低胎源性成人病,GDM,处理,饮食治疗,热卡摄入以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60100 mg/dl，餐后2h120 mg/dl为佳。,可按体重计算热量,标准体重身长cm)100身长150/2,目前体重,/,标准体重,热卡,kcal/kg,体重增加,150%,12-18,15-25,热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质25%、脂肪20%，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。,饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图,空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、22点或0点共8次或空腹、三餐后2小时、22点或0点共5次，应同时测尿糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前60-105)、餐后2小时5.6mmol/L(一周三次以上)H或型DM或餐后6.7 mmol/L或尿酮体(+)，那么需加用胰岛素。,用量：个体差异很大。,参考公式：(测得血糖100)10kg0.6为多余糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG1mmol/L，Insulin加34u。,应用胰岛素控制血糖适宜标准,空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L),餐后2小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L),22点或0点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L),三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L),如餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐后血糖3.5g,诊断糖尿病肾病综合症,眼底,心功能、心电图,电解质：,K,+,、,Na,+,、,CL,、,Ca,2+,、,Mg,2+,胎儿监测,先天畸形：早孕,HbA,1,C 11%26%,畸形、,2%,、羊水泡沫,1:2(+),宫内缺氧,胎动、,胎心监护、生化,开始可从,28,周起。,新生儿监测,血糖,40mg/dl,为低血糖,血钙、血镁,呼吸：,RDS,、湿肺,心功能：肥厚性心肌病或先心,胆红素,先天畸形,(,形态、功能,),神经行为测定,早开始，生后,1,小时起喂,10,葡萄糖水,分娩时机及方式,病情控制满意，无合并症,39,周左右。,如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧,促胎肺成熟,分娩。,如巨大儿有肩难产可能,C/S,。,如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧,C/S,。,单纯,GDM,不是,C/S,指征。,产程中血糖监测：每,12,小时测一次。,产程中,INS,应用,BG,INS(u/hr),液体,(125ml/hr),220-250,2.5,NS,250,4,NS,产褥期处理,体内拮抗,INS,的激素分泌量急剧减少，使,GDM,或,DM,者对,INS,敏感性增加，,INS,用量可减至孕期的,1/31/2,产后,1,2,周恢复到孕前水平,产后监测血糖轮廓,如不能口服，静点时根据血糖选择液体及,INS,妊娠期不用,INS,者，产程期不用,鼓励母乳喂养，可减少,INS,用量,产后随诊,6,周,2,月、,6,月、,1,年、,2,年。如正常每,两年一次,OGTT,母：,OGTT,、血压、肾功、眼底；,子：血压、体格发育、智力,IQ,。,GDM,产后,DM,的高危因素,空腹血糖高如,105,130mg/dl 43%,130mg/dl 86%,50gGCT11.2mmol/L,GDM,诊断孕周早,需用,INS,治疗者尤,24,周前,合并子痫前期者,美国,GDM,产后,型,DM,从,6,月,28,年随访积累可,达,2.6%,70,；香港,5,13,，再次妊娠,GDM,复发率,52,69,DM,完,