ICU谵妄诊治介绍

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,谵 妄,and CAM-ICU,谵妄定义,定义：谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征,ICU,谵妄：最早被称为,ICU,综合征或,ICU,精神病，是由于,ICU,病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍,临床表现,1,、注意力下降：回忆、记忆困难,2,、定向力障碍：几乎所有均有时间定向障碍，部分有地点定向障碍，严重者有自我认知障碍。（与老年痴呆鉴别）,3,、睡眠障碍：睡眠周期紊乱（时间定向）,4,、错觉幻觉,5,、情感障碍,持续时间：一过性特点，数小时、数天甚至数周,呈日落现象：夜重昼轻,ICU,谵妄的临床分型,躁动型（兴奋型）,躁动，对刺激过度敏感，多语，运动增多，攻击行为，幻觉和妄想。,2%,安静型,（抑制型）,混合型,情感贫乏、说话缓慢、反应迟钝、精神萎靡、嗜睡,66%,症状不断变化、认知缺陷发生的快，消失的也快,32%,谵妄发生率,术后谵妄发生率，约,10,51,，其中心胸外科术后发生的风险较高；,老年患者中术后一般有,15,53,的患者发生谵妄；,有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高达,80,以上。,不接受机械通气的成年,ICU,患者，谵妄的发生率大约为,20%-50%,，进行机械通气的成年患者，谵妄的发生率高达,60%-80%,，,（,1.Wise MG,Hilty DM,Cerda GM,Trzepacz PT:Delirium(confusional states),in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill.Edited by Wise MG,Rundell JR.Washington,DC,American Psychiatric Publishing,Inc,2002,pp 257272,2.Demeure MJ,Fain MJ:The elderly surgical patient and postoperative delirium.J Am Coll Surg 2006;203:752757,）,ICU,谵妄的危险因素,睡眠剥夺,长期卧床，活动减少,约束，各种置管,周围环境刺激,-,噪音、灯光、周围打扰等,心理社会应激,年龄、性别,既往有神经、精神病史,已经存在痴呆、高血压和,/,或酗酒病史、入院时病情高度危重（,B,）,营养不良、免疫力下降,入院时肝功能障碍、内稳态调节机制的减弱等,患病时间,感染、高热,昏迷是,ICU,患者发生谵妄的独立危险因素（,B,）,使用呼吸机,疼痛,缺氧、低氧血症,水电解质紊乱,手术后,药物、精神活性药物的使用,环境因素,个人因素,疾病因素,ICU,谵妄的危险因素,药物与,ICU,谵妄,-,阿片类药物和,ICU,谵妄的关系存在争议,-,丙泊酚与,ICU,谵妄缺乏根据,-,苯二氮卓类是成人,ICU,谵妄的风险因素,-,右旋美托嘧啶可能减少机械通气患者谵妄的发生,ICU,谵妄的危害,增加死亡率：独立的死亡预测因子，谵妄状态每持续一天，死亡的危险性就增加,10%,。,增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例。,延长住院时间：,ICU,病人发生谵妄后，平均住院时间增加,10,天。,增加认知障碍的发生率：,ICU,病人发生谵妄后，只有,4%,的病人在出院时神经精神症状全部消失，约,24%,的病人遗留有长期认知障碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发生谵妄者。,事实上，是一种需要迅速诊治的急诊情况，如果能寻找并及时消除潜在的危险因素，谵妄通常是可逆的。,ICU,谵妄是可以预防的，谵妄处理的关键在于预防，要尽量去除可能诱发谵妄的危险因素。,ICU,谵妄并非一种良性的自限性的疾病，谵妄的发生有其潜在的因素,ICU,谵妄筛查的必要性,ICU,谵妄发病率被严重低估,活动过少型谵妄多于活动过多型，临床上易被忽视,使用可靠的评估工具能够有效的提高谵妄的检出率,建议对具有,中高危险因素,的成年,ICU,患者常规进行谵妄筛查（每班,1,次）（,1B,）,中高危险因素：,-,既往有酗酒、认知障碍、高血压史,-,严重脓毒症或脓毒性休克,-,机械通气,-,接受肠道外的镇静或阿片类药物,ICU,意识模糊评估法,（,CAM-ICU,）,ICU,意识模糊评估法（,CAM-ICU,）,评估内容包括,4,个方面特征：,意识状态的急性改变或反复波动,注意缺损,思维紊乱,意识清晰度的改变。,CAM-ICU,是目前,ICU,医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，已经被翻译成十几种语言。通常被认为是,ICU,医务工作者用以诊断,ICU,谵妄的,“,金标准,”,，具有应用快速、方便、准确等特点。其诊断谵妄的,灵敏度和特异度,分别为,89,-100,，,93,-100,，测量者间,可信度,为,0.79-0.96,，评估时间平均为,2min,。,CAM-ICU,评估方法,第一步：评估镇静状态,Richmond,躁动,-,镇静量表（,RASS,）,特征,1,：意识状态的急性改变或反复波动,特征,2,：注意缺损,特征,3,：思维紊乱,特征,4,：意识清晰度的改变,=,谵妄,和,和,或,特征,1,：意识状态的急性改变或反复波动,1A,或,1B,回答为,“,是,”,为阳性,阳性,阴性,1A:,与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？,或,1B,：在过去的,24,小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（,RASS,）、,GCS,、或既往谵妄评估得分的波动,是,否,开始诊断之前，应该先确定基础精神状况。回顾瞻望审查过程，最近,24,小时的,GCS,和,RASS,得分作为比较的基础。,Glasgow,昏迷评分（,GCS,）,睁眼（,E,）,言语反应（,V,）,非偏瘫侧运动反应（,M,）,任何刺激不睁眼,疼痛刺激时睁眼,呼叫时睁眼,自己睁眼,1,2,3,4,无语言,不能理解,词不达意,有错语,正常,1,2,3,4,5,无运动,疼痛时呈伸展状态,疼痛时呈屈曲状态,疼痛时逃避反应,疼痛时能拨开医生的手,正常（服从命令）,1,2,3,4,5,6,记录方式为,E_V_M_,字母中间用数字表示。如,E3V3M5=GCS11,满分,15,分,12-14,分 轻度异常,9-11,分 中度异常,3-8,分 重度异常,8,分 昏迷 ,9,分 无昏迷,得分（总共,10,分）：,2B,：,ASE,图片法：,是将日常用物的图片制成,step 1,（,5,张）和,step 2,（,10,张）两个册子,step 1,：跟病人说,“,我要给你看一些日常用物的图片，你要仔细的记住每张图片，因为我待会会问你都看到什么图片,”,strp 2,：现在我要给你看更多一些的图片，一些是刚才看过的，一些是新加进去的，你要告诉我每张图片之前有没有看过，点头表示看过，摇头表示没看过,”,一秒一个,例：病人演示他能够握紧，然而在,ASE,的字母法时，病人根本不会在听到,A,的时候握紧，而且昏睡过去。病人的,RASS,得分是,-3,（简单的对声音睁眼，但是不能集中看你的脸）。这种情况下，特征,2,的测试他的得分就会是,0,。这样就不能确定在非,A,字符时他是否神智清楚。从他开始停止测试时，他的无反应不能得到分数。,测试病人的握力并确定他们能够握紧和松开的时候，就可以使用,ASE,的字母法测试。如果他们不能握紧和松开，那么就要使用图片方式。（或文化背景）,ASE,的听觉测试时，自主采用的字符串一般,A,出现,4-5,次为宜,“,L T P E A O A I C T D A L A A,，,A N I A B F S A M R Z E O A D,”,Form A(step 1),钥匙,杯子,汽车,桌子,锤子,Form A(step 2),钥匙,杯子,汽车,桌子,锤子,玻璃,锁,卡车,椅子,锯子,Form B(step 1),靴子,狗,小刀,裤子,画刷,Form B(step 2),靴子,狗,小刀,裤子,画刷,叉子,猫,衣服,牙刷,鞋,评分：每个图片判断正确得,1,分，满分,10,分，得分低于,8,分为阳性。,为了让一些上年纪的病人能够看清楚，图册制作成,1525cm,。,每个图片展示,3,秒钟，当病人有视觉的缺陷时就应该使用,ASE,的听觉测试,特征1的常见问题,：,1.如何确定患者的基础意识状态？,基础意识状态是指患者入院前的意识状态。询问患者家属其意识状态并记录于病例中。,2.在使用CAM-ICU评估患者时，要使用同一个基础意识状态吗？,是的，除非患者的意识状态发生持久改变（见问题3）。,3.住院期间，若患者的意识发生持久性改变，应如何处理？比如：中风或缺氧损伤？患者的基础意识状态也应随之改变吗？,是的。若患者的意识发生持久的改变，应使用改变后的意识状态作为新的基础意识状态。,4.当患者使用镇静剂时，意识状态应记录为“波动”吗？其基础意识状态发生改变了吗？,是的。意识状态的改变包括因使用化学药物而导致的意识的改变，比如：持续使用镇静药物导致的患者意识水平的波动。有时很难完全区分患者的意识改变是疾病引起的，还是药物引起的。,特征2的常见问题,：,1.若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU应记录为UTA（不能评估）吗？患者发生谵妄了吗？,是否能进行CAM-ICU的评估，取决于患者对声音刺激是否有反应，而不是取决于其是否使用镇静药物。使用RASS与CAM-ICU两步法评估患者的意识状态，可以排除绝大多数不能进行评估的患者。由于昏迷患者（RASS-4/-5）为无意识状态，因此不能使用 CAM-ICU进行评估。RASS为-3的患者可提供足够的信息，让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄。使用RASS判断患者是否对声音刺激有反应，再使用CAM-ICU判断患者是否有谵妄。,该评估也适用于烦躁的患者（RASS1到4），患者可能表现为不能参与评估，或不能理解问题。,2.每个患者都必须完成字母和图片吗？,不需要。并不是每项评估都使用字母法和图片法。先使用字母法，若患者能够顺利完成测试，则记录所得的分值，并进行特征3的测试。若患者不能完成字母法，或你不能判断患者的得分，可使用图片法。若患者不能集中注意力，你同时使用了两种方法，则应根据图片法判断结果。,3.可使用其他的字母来评估患者的特征2吗？,可以。下列为常用的注意力评估工具：,（儿童CAM-ICU）,（中国数字法）,特征,3,的常见问题,：,1.,如果患者四个问题都回答正确，还需要评估吗？,需要。由于偶然性的存在，即使患者能正确的回答所有的问题，仍建议使用2步法评估。只有这样才能判断患者是否存在思维紊乱。,2,.可以使用其他问题替代吗？,可以。可以使用下列问题替代，最好问题的答案“是”与“否”交替出现。,树叶会飘在水面上吗？,大海里有大象吗？,2斤比1斤重吗？,榔头可以用来砍木头吗？,3,.进行CAM-ICU评估时，8个问题都需要问吗？,不需要。只需要问一组问题。,4,.如果患者四肢瘫痪，或视觉障碍，需要用2步法评估吗？,不需要。如果患者肢体不能活动，或者失明，只需要评估特征,3,。如果特征,3,中有1个以上的问题回答错误，则特征,3,为阳性。,特征,4,的常见问题：,1.特征3能等同于特征4吗？,可以。许多医院将特征3与特征4的顺序更换使用。,2.昏迷患者特征,4,是阳性吗？,不是。昏迷不是谵妄。若患者为昏迷（RASS-4/-5），则不能评估CAM-ICU。很多谵妄患者近期都会发生昏迷，说明意识状态波动。昏迷患者在回复原意识状态前通常会发生谵妄。,3.特征,4,与特征1的区别有哪些？,A特征,4,（意识水平改变）评估患者当前的意识水平。,B特征1（意识状态的急性改变或波动）评估患者入院前的基础意识状态，及患者在过去24小时内意识状态是否有波动。,C患者基础意识状态是