血液灌流的应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,血液灌流技术的临床应用,泸州医学院附属医院 肾病内科,刘 建,1,.,血液灌流技术的临床应用泸州医学院附属医院 肾病内科1.,什么是血液灌流（HP）,是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,血液吸附分为,全血吸附,、,血浆吸附,。,2,.,什么是血液灌流（HP）是血液借助体外循环，引入装有固定吸附,全血吸附,优点：相容性好，,不需要血,浆分离器，,成本较低,不足：清除效率相对,低，凝血风险,增加,灌流器,3,.,全血吸附优点：相容性好，灌流器3.,血浆吸附,优点：清除效率高，,凝血风险降低,不足：需要血浆分离,器，成本较高,灌流器,4,.,血浆吸附优点：清除效率高，灌流器4.,按吸附剂载体分类：,1、活性炭,2、树脂,离子型树脂吸附剂,大孔树脂类吸附剂,炭化树脂类吸附剂,合成树脂的优点：,孔结构容易控制,表面化学性质可根据需要进行设计,大孔树脂渗透性良好,吸附剂分类,：,5,.,按吸附剂载体分类：合成树脂的优点：吸附剂分类：5.,吸附剂分类,：,按吸附的功能分：,广谱吸附剂,免疫吸附剂,胆红素吸附剂,内毒素吸附剂,LDL吸附剂,6,.,吸附剂分类：按吸附的功能分：6.,HA树脂的网络骨架,7,.,HA树脂的网络骨架7.,树脂与活性炭的比较,树脂血液灌流器,活性炭灌流器,吸附剂 中性大孔吸附树脂 医用级活性炭,比表面积 10001300m,2,/g 900-1500m,2,/g,孔径 平均孔径1315nm 孔径较小分布不一,吸附机理 物理吸附 物理吸附,吸附物质 中大分子、脂溶性高的物质 中小分子亲水的物质,应用范围 解毒、重症肝炎、尿毒症等 解毒,副作用 血液有形成分仅有微量吸附 血液有形成分有吸附,8,.,树脂与活性炭的比较,血液灌流的适应症,急性药物或毒物中毒,尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高,2微球蛋白血症,重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症,脓毒血症或系统性炎症反应综合征,银屑病或自身免疫性疾病,其他疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等,临床技术操作规范-肾脏病学分册2009版,9,.,血液灌流的适应症急性药物或毒物中毒临床技术操作规范-肾脏病学,血液灌流的禁忌症,禁忌症,对体外血液循环管路或灌流器等材料过敏者,相对禁忌症,严重活动性出血或药物治疗无法纠正的休克,临床技术操作规范-肾脏病学分册2009版,10,.,血液灌流的禁忌症禁忌症临床技术操作规范-肾脏病学分册2009,血液灌流技术的临床应用,改善尿毒症患者的并发症,在中毒领域的应用,在肝病领域的应用,在皮肤病领域的应用,在危重症领域的应用,11,.,血液灌流技术的临床应用改善尿毒症患者的并发症11.,毒素名称,主要相关并发症,甲状旁腺激素PTH,肾性骨病，异位钙化，皮肤瘙痒,2微球蛋白,淀粉样变及腕管综合症,瘦素,营养不良,氧化蛋白产物,动脉粥样硬化,终末期糖基化产物,淀粉样变及动脉粥样硬化,同型半胱氨酸,心血管并发症,肾素、血管紧张素,顽固性高血压,白细胞介素1，6,全身微炎症状态,甲酚、对甲酚,肝细胞毒性,吲哚,肾小球硬化,马尿酸,胰岛素抵抗、糖耐量异常,尿毒症毒素与并发症,12,.,毒素名称主要相关并发症甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化，,陈香美 中国血液净化2005年11月第4卷第11期,净化模式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素,低流量透析 弥散 高 无 低至无,高流量透析 弥散 中到高 低 低,血液滤过 对流 中到高 低 低,血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高,血液灌流 吸附 不一 高 高,透析灌流 弥散吸附 高 高 高,生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高,尿毒症毒素清除效率比较,13,.,陈香美 中国血液净化2005年11月第4卷第11期,14,.,14.,冲击治疗方案,使用的第一个月每周治疗23次,待病情得,到控制后改为常规治疗方案,常规治疗方案,使用的第一个月每周治疗一次,持续一,个月后每两个星期治疗一次,维持治疗方案,每两到四个星期治疗一次,治疗方案,15,.,冲击治疗方案治疗方案15.,血液灌流技术的临床应用,改善尿毒症患者的并发症,在中毒领域的应用,在肝病领域的应用,在皮肤病领域的应用,在危重症领域的应用,16,.,血液灌流技术的临床应用改善尿毒症患者的并发症16.,血液透析（HD）：,适用于水溶性小分子毒物清除。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征。,血液灌流（HA）：,适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,血浆置换（PE）：,应用于与血浆蛋白结合牢固，而不能以血浆液析或血液吸附清除的毒物。临床少用。,常用于急性中毒的血液净化方法,17,.,血液透析（HD）：适用于水溶性小分子毒物清除。目前证实,绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其,结合物多为脂溶性且分子量很大,。,为什么血液吸附效果优于透析？,18,.,绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其毒,镇静催眠药：巴比妥类、安眠酮、,安定,、眠尔通；,解热镇痛药：柳酸盐、扑热息痛等；,抗抑郁药：阿咪替林、去郁敏、丙咪嗪等；,农药：,有机磷农药,、有机氯杀虫剂、,百草枯,等；,灭鼠药：,毒鼠强,、氟乙酰胺等；,心血管类：,地高辛,、硫氮酮、美多心安等；,抗菌类：青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素,抗癌类：甲氨蝶呤、表阿霉素等；,其它药物（或毒物）：,毒蕈毒素、鱼胆毒、蛇毒,血液灌流疗效优于透析的毒物,19,.,镇静催眠药：巴比妥类、安眠酮、安定、眠尔通；血液灌流疗效优于,急性药物中毒为HP首选适应症；,服药剂量过大，超过了自身清除能力的30%；,药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达到但估计毒物会被继续吸收者；,中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍；出现急性肾衰者宜合并用血液透析；,摄入未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般内科治疗无效者；,严重的临床症状：低血压、心力衰竭、呼吸衰竭,度或度昏迷。,血液灌流的指征,20,.,急性药物中毒为HP首选适应症；血液灌流的指征20.,一般血液吸附120150min左右，吸附剂表面已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则可在120min后换用新的灌流器。,血液灌流的治疗时间,21,.,一般血液吸附120150min左右，吸附剂表面,血液吸附并不能代替内科治疗,血液吸附对解毒剂有一定的吸附作用,脂溶性高的药物或毒物存在“反跳”现象,需注意的问题,22,.,血液吸附并不能代替内科治疗需注意的问题22.,血液灌流技术的临床应用,改善尿毒症患者的并发症,在中毒领域的应用,在肝病领域的应用,在皮肤病领域的应用,在危重症领域的应用,23,.,血液灌流技术的临床应用改善尿毒症患者的并发症23.,肝脏损伤的可逆性,肝细胞的强大再生能力,通过人工肝辅助治疗，可望在内环境改善的情况下肝脏能够自发恢复，或为肝脏移植和其它治疗进行准备。,治疗基础,24,.,肝脏损伤的可逆性治疗基础24.,适应症,1、急慢性肝衰竭,以早中期介入为好,不可逆性损害-使患者存活、纠正代谢紊乱、提高肝移植的成功率；,可逆性损害-使肝细胞得以再生，从而避免肝移植。,25,.,适应症 1、急慢性肝衰竭25.,2、肝移植前后的应用,为肝移植创造条件：移植桥梁；,协助治疗肝移植后的初期无功能期；,减轻移植脏器负担，清除毒素，调节内环境，利于脏器存活,26,.,2、肝移植前后的应用26.,3、肝性脑病,1）清除氨、假性神经递质、酚、硫醇、平衡支链与芳香族氨基酸的比例，改善脑内能量的代谢，促使肝昏迷患者苏醒。,2）与透析联用可进一步调节水电解质平衡，改善脑水肿。,27,.,3、肝性脑病27.,4、重症肝病伴SIRS,急性肝衰竭或慢性肝衰竭的急性进展期，内毒素及内毒素肿瘤坏死因子白介素激发的炎性介质的级联反应对肝细胞的毒害非常严重，可迅速引起细胞变性、坏死、凋亡及功能衰竭。,28,.,4、重症肝病伴SIRS 28.,5、肝功能衰竭引起的MODS,联合多种血液净化技术可有效清除各种炎性介质及其他各种毒素，调节内环境、保护重要脏器。,6、顽固性胆汁酸淤积及瘙痒,29,.,5、肝功能衰竭引起的MODS29.,人工肝种类,非生物型：主要通过物理手段祛除患者血液中因肝衰竭而产生的相关急性物质；,血液灌流,是非生物型人工肝的一种，技术成熟，疗效确切，成为人工肝中最基本的血液净化组合方式基础,中间型：主要为血浆置换，即祛除大量的毒性物质，同时又补充大量的生物活性物质；,生物人工肝：是以培养肝细胞为基础的体外生物人工肝支持系统。具有解毒、分泌、合成及转化等多种类似自然肝脏的功能及作用；,杂交型：,30,.,人工肝种类非生物型：主要通过物理手段祛除患者血液中因肝衰竭而,血液灌流技术的临床应用,改善尿毒症患者的并发症,在中毒领域的应用,在肝病领域的应用,在危重症领域的应用,在其他领域的应用,31,.,血液灌流技术的临床应用改善尿毒症患者的并发症31.,多脏器功能障碍综合症（MODS）,感染性因素,非感染性因素,内毒素,单核/巨噬细胞,炎性介质,激活中性粒细胞，损伤内皮细胞,释放氧自由基、脂代谢物、溶酶体酶等,SIRS,微循环障碍,凝血机制紊乱,细胞凋亡,组织细胞损伤,SIRS、MODS发病机制,32,.,多脏器功能障碍综合症（MODS）感染性因素非感染性因素内毒素,SIRS、MODS发病机制,33,.,SIRS、MODS发病机制33.,炎性介质,Molecular weight kD,100,0,5,10,20,30,40,50,60,70,80,90,TNF,(T),IL-1,IL-8,Complement activation,products,Kinin activation products,PAF,TNF,(M),IL-6,Endotoxin,IL-10,S-TNFR-II,S-TNFR-II,IL-1ra,促炎,抗炎,MDF,IL-12,IL-6 soluble receptor,IL-4,IL-6 soluble receptor,Cut-off point,34,.,炎性介质Molecular weight kD1000510,器官衰竭特点,35,.,器官衰竭特点35.,HA中性大孔吸附树脂的清除范围可达200KD以上，可以有效清除炎性介质、细胞因子，包括LPS、TNF等，具有巨大的比表面积和吸附容量,不足：不能调节内环境,吸附容量虽大，但毕竟有限,36,.,HA中性大孔吸附树脂的清除范围可达200KD以上,HA树脂对炎性介质清除率,37,.,HA树脂对炎性介质清除率37.,1、,挤压综合症与横纹肌溶解综合症,2、重症急性胰腺炎,3、严重创伤、烧伤,4、甲亢危象,5、急性呼吸窘迫综合征,在危重症领域的应用,38,.,1、挤压综合症与横纹肌溶解综合症在危重症领域的应用38.,血液灌流技术的临床应用,改善尿毒症患者的并发症,在中毒领域的应用,在肝病领域的应用,在危重症领域的应用,在其他领域的应用,39,.,血液灌流技术的临床应用改善尿毒症患者的并发症39.,适应症：,银屑病（牛皮癣）；,重度痤疮；,黄褐斑；,重症药物过敏性皮炎。,治疗皮肤病,40,.,适应症：治疗皮肤病40.,全血树脂吸附不需将血浆分离,而是使血液与吸附柱中的吸附剂直接接触而将某些成分去除,这类方法费用低廉。吸附后,大多数患者的 LDL-C、VLDL-C、胆固醇和甘油三酯均有明显降低(以甘油三酯下降为著)。,高血脂的治疗,41,.,高血脂的治疗41.,阿片类毒品属于中分子物质；,血液灌流能够清除体内成瘾因子如吗啡酮；,血液灌流在清除外源性阿片肽同时，不引起机体内部,神经失调，不导致神经末梢分泌乙酰胆碱类物质，即,可脱瘾又可以不出现严重的戒