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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/14,#,昆明医科大学第一附属医院妇科副主任、教授、主任医师、硕士生导师,中华医学会计划生育委员会青年委员,中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会委员,云南省医学会计划生育分会副主任委员,云南省医学会生殖内分泌分会常务委员,云南省女医师协会副主任委员,云南省高校妇产科专业学科带头人,中国实用妇科与产科杂志,编委,黄学惠,教 授,昆明医科大学第一附属医院妇科副主任、教授、主任医师、硕士生导,2,子宫内膜息肉的诊治和复发的预防,昆明医科大学第一附属医院,黄学惠 教 授,2子宫内膜息肉的诊治和复发的预防昆明医科大学第一附属医院,3,定义：,子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤，,可发生于青春期后任何年龄，常见于,35,岁以上的妇女,危险,因素：,年龄,(,中年后,),高血压,肥胖,他,莫昔芬的,使用,等,American Association of Gynecologic Laparoscopists.J Minim Invasive Gynecol.2012,Jan-Feb;19(1):,3-10,子宫内膜息肉概述,3定义：American Association of Gy,临 床 表 现,单发较小的子宫内膜息肉可无症状,多发性弥漫型者常见月经过多及经期延长,出现症状的子宫内膜息肉患者多表现为异常子宫出血，绝经前,异常子宫出血的妇女中,10%-40%,可发现子宫内膜息肉,不孕,4,临 床 表 现4,子宫息肉引起不孕的机制如下,（,1,）息肉充塞宫腔，妨碍孕卵着床。,（,2,）息肉合并感染，改变宫腔内环境，不利于精子和孕卵的成活。,（,3,）息肉妨碍胎盘植入和胚胎发育。,（,4,）合并输卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或无排卵性不孕。,5,子宫息肉引起不孕的机制如下5,6,炎症,子宫内膜腺上皮和间质细胞致炎因子和血管形成因子表达上调，血管形成增加，炎症细胞浸润，内膜持续处于炎症状态，导致子宫内膜息肉的发生,激素环境紊乱,局部高雌激素环境,局部,ER(,雌激素受体,),、,PR,(,孕激素受体,),表达失衡,细胞因子及其受体失调,生长因子及其受体通过自分泌和,/,或旁分泌机制作用于子宫内膜，,介导,和调节类固醇激素对内膜增殖和分化的作用，其分泌和,/,或表达异常可引起子宫良、恶性病变,细胞增殖调亡失衡等,细胞增殖凋亡失衡可导致子宫内膜重构或脱落过程异常，引起子宫内膜息肉的生长,焦雪,等,.,中华,妇产科杂志,2011,46(6):469-471.,子宫内膜息肉的病因与发病机制,6炎症焦雪,等.中华妇产科杂志,2011,46(6),子宫内膜息肉病理,大体观察,最常见的类型是局限性的内膜肿物突出于子宫腔内，单个或多发，有光泽，一般体积较小，平均直径在,0.5-2cm,之间。小的仅有,1-2mm,直径，大而多发者可充满宫腔。蒂粗细、长短不一，长者可突出于子宫颈口外。有的蒂较短，呈弥漫型生长。息肉表面常有出血坏死，亦可合并感染，如蒂扭转，则发生出血性梗死。恶变率,0.5%-4.8%,7,子宫内膜息肉病理7,子宫内膜息肉病理,镜检,子宫内膜息肉由子宫内膜组成，表面被覆一层立方上皮或低柱状上皮。息肉中间部分形成纤维性纵轴，其内含有血管。由于蒂部狭窄，血液供应减少，息肉极易变性。最易发生息肉血管内血栓形成，因瘀血而变成深紫色，常在顶端开始发生坏死，最后可能腐崩而脱落。,息肉恶变的病理诊断标准是,：,必须看到整个息肉的形态；,恶变限于息肉内；,息肉周围的内膜无癌变。应注意与子宫内膜腺癌呈息肉状生长相鉴别。,8,子宫内膜息肉病理镜检8,常用诊断方法有如下几种：,阴道超声检查：包括二维、三维阴道超声，是最常用的诊断方法,吕莹,吴效科,.,中国,中医药现代远程教育,2016(22).,生理盐水,灌注超生,造影,(SIS),：包括二维、三维,SIS,子宫碘,油造影：超声造影剂被,引入宫,腔，,使宫腔在,荧光下显影成像,，利于,观察子宫内膜及其,病变形态,宫腔镜检查：是,诊断子宫内膜息肉的金标准,子宫内膜息肉的诊断,9,常用诊断方法有如下几种：阴道超声检查：包括二维、三维阴道超声,二维超声表现,（,1,）,单发息肉表现为宫腔内不均匀低回声团或增强回声团，呈水滴状，在内膜较厚时，可见内膜形态不对称，息肉与正常内膜间界限清晰可辨，当息肉中间囊性变时，中部可见液性暗区，,10,二维超声表,11,11,12,子宫内膜息肉囊性变,12子宫内膜息肉囊性变,多发内膜息肉表现为子宫内膜增厚，回声不均，仔细辨认可发现内膜内有不规则团簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊,13,多发内膜息肉表现为子宫内膜增厚，回声不均，仔细辨认可发现内膜,子宫内膜基底层与肌层分界清楚，无变形，若合并宫腔积液，则形成自然宫腔造影，息肉显示得更清晰,14,子宫内膜基底层与肌层分界清楚，无变形，若合并宫腔积液，则形成,子宫动脉的血流频谱、子宫肌层血流信号无异常改变，少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状彩色血流信号，并可记录到中等阻力（,RI0.40,）动脉血流频谱，以及低流速（,4-8cm/s,）静脉血流频谱。,15,子宫动脉的血流频谱、子宫肌层血流信号无异常改变，少数病例可在,子宫内膜息肉的典型超声表现为：,子宫内膜内的强回声团，形态规则，呈圆形、椭圆形、乳头状、水滴状或条索状，伴或不伴宫腔积液；,CDFI,：可见血流信号。,但子宫内膜息肉的声像图也可表现不典型，呈低回声、杂乱回声；当息肉中间囊性变时，其内可见液性小暗区。在内膜较厚时，可见内膜形态不对称或回声欠均。,宫腔内有实质性强回声光团或充盈缺损，且宫腔形态异常，内膜线不规整，,HSG,子宫内出现充盈缺损。,16,经阴道超声检查对子宫内膜息肉的检出率较经腹超声明显提高，虽然还有较大的误诊、漏诊率，但目前还是诊断子宫内膜息肉的首要方法。,子宫内膜息肉的典型超声表现为：子宫内膜内的强回声团，,17,子宫内膜息肉概述（定义、临床表现、危险因素、病因与发病机制、诊断）,子宫内膜,息肉,的,治疗,观察随诊,手术治疗,复发预防,主要内容,17子宫内膜息肉概述（定义、临床表现、危险因素、病因与发病机,观察随诊：,适用于息肉,直径,1cm,且无,症状者，,1,年内自然消失率约,27%,，恶变率低，可观察随,诊,手术,治疗：,息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及,刮宫,(,术,后复发风险,3.7%,-,10.0%,),无生育需求、,多次复发者，可建议行子宫内膜,切除术,恶变风险大者可考虑子宫,切除术,预防术后复发：,对近期可能有生育需求的患者可考虑息肉摘除术后用,COC,预防近期,复发,对近期无生育需求者可考虑左炔诺孕酮宫内节育系统,(LNG-IUS),以减少术后复发风险,中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组,.,中华,妇产科杂志,2014,49(11):801-806.,子宫内膜,息肉的治疗,观察随诊：中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.中华妇产科,Perez,等对,65,例,宫腔镜,确诊,子宫,内膜,息肉的无症状者定期进行,彩色多,谱勒超声检查，,随访,3,年,后，,只有,6,例,因异常阴道,出血而行,TCRP,术,(,宫腔镜,子宫内膜,息肉切除术,),，,59,例免于手术处理,3,不过要注意：,研究对象,入组时均,为无症状的子宫内膜息肉患者,19,吕莹,吴效科,.,中国中医药现代远程教育,2016(22,).,楼卓鑫,等,.,浙江省,医学会微创外科学年会,.2006,.,Perez-Medina,T,et al.J,Am Assoc Gynecol Laparasc,1999,6:71-74,一部分息肉为功能性息肉，可随体内性激素的变化发生周期性改变，有可能随月经血,脱落,1,，,2,子宫内膜息肉的治疗期待疗法,Perez等对65例宫腔镜确诊子宫内膜息肉的无症状者定期进行,楼卓鑫,等,.,浙江省医学会微创外科学年会,.2006,.,子宫内膜息肉的治疗主要采用手术方法,以往多采取非直视下盲刮宫腔，误诊及漏诊率较高,有学者认为，即使经验丰富的医师也只能刮到宫腔的,70%,-,80,%,，,难于准确定位而完全,刮,净,体积,过大或过小的息肉更易漏刮。,Bakour,等报道，刮宫可使,50-85%,的,子宫,内膜,息肉漏,诊,宫腔镜才是,诊断子宫内膜,息肉的金标准,子宫内膜息肉的治疗刮宫术,20,楼卓鑫,等.浙江省医学会微创外科学年会.2006.子宫,近年来,TCRP,术大大提高了子宫内膜息肉的成功治疗率。已成为目前治疗子宫内膜息肉的最佳方法,1,接受,单纯宫腔镜,下刮宫术的患者，复发率高于,TCRP,术,。可能,是前者对息肉基底部及周围内膜清除不彻底，使原本增殖活性较高,的部位,再次发生过度增生而形成,息肉,2,有研究者报道对有生育需求的患者，可单纯行,TCRP,术，切除息肉的同时切除息肉旁浅层内膜，内膜层重新修复后更有利于受精卵着床，保留了患者的生育,能力,3,孔伟,范玉兰,.,中国,医药指南,2013(33):,176-177.,楼卓鑫,等,.,浙江省医学会微创外科学年会,.2006,.,丁,岩,等,.,中华,妇产科杂志,2006,41(4):258-260,.,子宫内膜息肉的治疗,TCRP,术,21,近年来TCRP术大大提高了子宫内膜息肉的成功治疗率。已成为目,研究纳入,220,例子宫内膜息肉患者，根据术式分为两组：,TCRP,组,(n=108),；传统刮宫术组,(n=112),；,比较,2,组患者手术,时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后,并发症,发生率及复发率,临床合理用药,2014,7(8A):107-8,组别,传统组,TCRP,组,例数,112(%),108(%),手术时间,(min),46.310.9,31.610.6,*,术中出血量,(ml),63.523.1,39.616.2,*,手术一次性成功,101(90.2),108(100.0),月经改善,92(82.1),103(95.4),*,术后并发症,10(8.9),0,#,复发,15(13.4),2(1.9),#,注：与传统组比较,，*,P0.05,，,#,P0.01,王晓虹,.,临床合理用药杂志,2014(22):107-108.,TCRP,治疗子宫内膜息肉疗效显著,，优于,传统刮宫术,研究纳入220例子宫内膜息肉患者，根据术式分为两组：TCRP,23,难 题,23难 题,子宫内膜息肉的复发,24,子宫内膜息肉的复发24,25,于淑,颖,.,内蒙古民族大学学报,(,自然汉文版,),2014(2):217-218,.,闫彩平，等,.,海南医学,.2011.22(10):75-77,不同的手术方式,复发率不同,，刮宫术后息肉残留率和复发率,高达,50%-,60%,1,息肉多发、,他莫昔芬,治疗史与高复发率有关，当息肉临近内膜有,异常增生,或子宫内膜增殖时,复发率,增加,2,术后药物预防可降低,复发率,2,子宫内膜息肉的复发预防,25于淑颖.内蒙古民族大学学报(自然汉文版),2014(,子宫内膜息肉复发的预防,26,中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组,.,中华,妇产科杂志,2014,49(11):801-806.,COC,对近期可能有生育需求的患者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑用,COC,减少复发,风险,COC,可通过抑制,HPO,轴，抑制子宫内膜的增殖，从而预防术后复发,对于近期无生育需求者，息肉摘除后可考虑,LNG-IUS,以减少术后复发风险,LNG-IUS,可从疾病的源头上多途径预防子宫内膜息肉的复发，长期疾病管理,LNG-IUS,子宫内膜息肉复发的预防26中华,薛晖,金力,.,中国,妇幼保健,2009,24(19):2746-2747.,阴道流血时间,(,天,),P0.05,研究共纳入,89,例行,TCRP,术的子宫内膜息肉患者，术后根据患者意愿分为,2,组，治疗组,67,例，口服,COC3
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