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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT,的凝血与抗凝,马鞍山市人民医院,ICU,舒适,滤器凝血的后果,CRRT,与凝血,抗凝方案的选择,Outline,滤器凝血的后果,中断治疗,失血,增加护士工作量,滤器的额外费用,纲 要,滤器凝血的后果,CRRT,与凝血,抗凝方案的选择,Outline,生理止血过程,血小板,凝血系统,纤溶系统,损伤局部缩血管,血小板因子,3(,血小板磷脂,),生理止血过程,血小板,凝血系统,纤溶系统,凝血因子,12,种,+Ca,2+,抗凝血机制,内皮细胞,抗凝血酶,蛋白,C,蛋白,S,因子,同义名,合成部位,主要激活物,主要功能,纤维蛋白原,肝细胞,形成纤维蛋白,凝血酶原,肝细胞(需,VK,),凝血酶原复合物,组织因子,内皮细胞,/,其它细胞,启动物,钙离子,辅因子,前加速素异变因子,内皮细胞,/,血小板,凝血酶和,Fa,加速,Fa,对凝血酶原的激活,前转变素稳定因子,肝细胞(需,VK,),Fa,与组织因子形成,a,组织因子复合物,激活,F,、,F,抗血友病因子,肝细胞,凝血酶和,Fa,辅因子,加速,Fa,对,F,的激活,血浆凝血活酶前质,肝细胞(需,VK,),Fa,、,a,组织因子复合物,激活,F,为,Fa,Stuart,Prower,因子,肝细胞(需,VK,),a,组织因子复合物、,Fa,a,复合物,形成酶原复合物激活凝血酶原,血浆凝血活酶前质,肝细胞,Fa,、凝血酶,激活,F,为,Fa,接触因子,肝细胞,胶原、带负电荷的异物表面,激活,F,为,Fa,纤维蛋白稳定因子,肝细胞,/,血小板,凝血酶,纤维蛋白原单体形成纤维蛋白网,凝血因子一览表,凝血系统,凝血过程的三要素:,凝血因子、血小板和,Ca,2+,内源性凝血途径,胶原纤维等激活因子,(接触因子),外源性凝血途径,组织损伤产生因子,(组织凝血激酶),血小板因子,3,(,PF3,)或称血小板磷脂,组织因子(,TF,)或凝血激酶,Anticoagulant,CRRT,与,凝血,体外循环激活凝血,全身炎症的结果,肾功能衰竭的结果,血液滤器膜的接触性激活,血浆凝血的激活,内源性途径的接触性激活,血流,空气陷阱的较低流速,局部,XIIa,因子的浓缩,外源性途径的激活,剪切诱导,的,(Shear-Induced),血小板聚集,剪切力单独便可激活糖蛋白,IIb/IIIa,尚一个不同的域,(Domain),Von,Willebrands,因子作为配体,非酶促,阿司匹林不敏感,CRRT,与,凝血,体外循环激活凝血,全身炎症的结果,肾功能衰竭的结果,炎症与凝血,Amaral,A,et.al,.Intensive Care Med.2004;30:1032-40,CRRT,与,凝血,体外循环激活凝血,全身炎症的结果,肾功能衰竭的结果,肾功能衰竭与高凝状态,慢性肾功能不全,全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病,高凝状态,激活血小板和单核细胞,有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者,常有较高的血小板源性微颗粒计数,抗凝血酶水平及活性,蛋白,C,和蛋白,S,活化蛋白,C,抵抗素,(,Activated protein C resistance,),抗凝的蛋白,C,活力,抑制剂,激活组织因子凝血途径,Outline,滤器凝血的后果,CRRT,与凝血,抗凝方案的选择,理想的抗凝剂,抗血栓作用强,出血风险性小,药物监测简便易行,适合于,ICU,床边使用,长期使用无严重副作用,使用过量有相应的拮抗剂,CRRT,抗凝选择,全球抗凝方案概况,普通肝素,UF Heparin,42.9%,枸橼酸盐,Citrate,9.9%,甲磺酸萘莫司他,Nafamostat,6.1%,低分子肝素,LMW Heparin,4.4%,前列环素,Prostacyclin,1.1%,水蛭素,Hirudin,0.9%,肝素,-,鱼精蛋白,Heparin-,Protamine,0.6%,其他方案,0.3%,联合,0.7%,无抗凝剂,33.1%,常用抗凝技术,全身抗凝肝素,Unfractionated,heparin,(,UFH,),低分子肝素(,LMWH,),局部抗凝,局部枸橼酸,局部肝素化,肝素标准抗凝方法,负荷量:,静脉推注,10-20,U/kg,维持量:,持续泵入,5,-10,U/kg/hr,肝素抗凝,肝素抗凝的效果,滤器寿命差异很大,文献报道:,14-56h,主要的问题,出血,血小板减少,(HIT),个体差异的问题,可能导致蓄积,监测指标,采血位置:滤器后,监测指标,试管法凝血时间:,12-20s,受主观因素较多,受环境温度、试管、采血量等影响,APTT,:,1.5-2,倍(,60-80s,),客观、公认的指标,较慢,实验室检查约,2h,ACT,:,200250s,仪器设备因素,肝素调整,根据检测结果调整肝素量(参考),我们常用的肝素调整方法,APTT,缩短,APTT 120s,暂停肝素,必要时给予新鲜血浆补充凝血因子,每,2-4h,复查,APTT,相关经验,同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果,APTT,维持稳定后,可,q12h,监测,其他注意事项:,肝素抗凝前必须检测凝血时间,了解基础凝血功能,肝素治疗期间,出现出血倾向,必须警惕,停用肝素,如前一次,CRRT,滤器寿命,24h,,则仍继续无肝素抗凝,无肝素抗凝下,滤器时间,24h,,则可考虑体外肝素抗凝,术后,24h,以上,无凝血障碍者,体外肝素抗凝,使用普通肝素时纤维的电镜下观,使用枸橼酸时纤维的电镜下观,谢谢,
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