非小细胞肺癌诊治规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,a,1,非小细胞肺癌临床实践指南,a,2,分类 证据水平 共识等级,1,高 达成共识,2A,较低 达成共识,2B,较低 未达共识,3,任何 存在较大分歧,注,:,除非特别指明,否则,NCCN,对所有建议均达成,2A,类共识。,指南,的分类证据和共识等级,a,3,非小细胞肺癌,病理诊断,病史和体格检查（包括体力状态和体,重下降情况,胸部和上腹部，包括肾上腺,血常规,生化常规,建议戒烟,基线评估,a,4,I,期，周围型,T,，,N0,，纵隔阴性（淋巴结小于,1cm),I,期，周围型,T,，,N0,，中央型,T1-,，,N0,II,期，,T1-,，,N,，纵隔,CT,阴性（淋巴结小于,1cm),IIB,期，,，,，,IIIA,期，,T3,，,N1,（,CT,或支气管镜证实）,IIIA,期，,T1-3,，,N2,纵隔,CT,阴性（同侧淋巴结,1cm),III,B,期，,T4,N0-1(,有切除可能的）,III,B,期，,T1-3,N3,，纵隔,CT,阴性（同侧淋巴结,1cm,）或可触及锁骨上淋巴结,III,B,期，,T4,CT,显示,N2-3,III,B,期，,T4,（胸腔积液或心包积液）,IV,期，,M1,，单个转移灶，肺原发灶切除,IV,期，,M1,，多发转移,隐匿性肺癌,TX,N0,M0,第二原发性肺癌,临床分期,按胸部,CT,判断，周围型：在肺野的外,1/2,；中央型：在肺野的内,1/2,a,5,I,期,（周围型,T,N0,）,I,期（周围型,T2,N0,）,I,期（中央型,T1-2,N0,）,II,期（,T1-2,N0,）,肺功能检查,(,如尚未检查,),纤维支气管镜,纵隔镜（,2B,类）,PET,扫描,d,（,2A,类,-IA,期在中国不要求常规,PET,检查,),肺功能检查,(,尚未检查,),纤维支气管镜,纵隔镜（,I,期除外）,PET,扫描,d,（怀疑有淋巴结转移者建议做此项检查，如果不能做,PET,则应做脑,骨扫描,脑限期，组织学非鳞癌）,纵隔淋巴结阴性,纵隔淋巴结阳性,治疗前评估,临床分期,PET,扫描阳性者需要组织学或其他影像学证实，如,PET,扫描纵隔淋巴结阳性，需经病理证实,a,6,可以手术 （见初始治疗和辅助治疗）,因医学原因不能手术,(,见,NSCL-B),可以手术 （见,IIIA,期或,IIIB,期）,因医学原因,不能手术,（见,IIIA,期）或,IIIB,期,纵隔淋巴结阴性,纵隔淋巴结阳性,a,7,初始治疗,手术探查和,切除,和,纵隔淋巴结,采样或清扫,a,8,术中发现,IA,期,T1,，,N0,切缘阴性,(R0),f,切缘阳性,R1,R2,f,观察,或,高危患者,h,(,低分化癌,侵犯脉管,楔形切除术,肿瘤靠近切缘,),化疗（,3,类）,辅助治疗,f:R0=,无肿瘤残留，,R1,镜下肿瘤残留，,R2,肉眼肿瘤残留,i:,见放射治疗原则,J:,见初始及辅助化疗方案,k:,对于切缘阴性的患者,多数,NCCN,治疗机构给予序贯化放疗；对于切缘阳性的患者，则给予同步化放疗,化疗,手术切除,化疗（化疗为,3,类）,或,化放疗,k,（类）,化疗（化疗为,3,类）,或,放疗,i,（,2B,类）,a,9,IB,期,T2,，,N0,观察,或,化疗（类）,手术切除化疗,或,化放疗化疗,切缘阴性,R0,切缘阳性,R1,、,R2,a,10,IIA,、,IIB,期,T1-2,，,N1,切缘阴性,切缘阳性,无不良因素,g,化疗（类）,有不良因素,g,化疗（类）,或,化放疗,i.j.k,（类）,化疗,手术切除,+,化疗,或,化放疗,i.j.k,化疗,g:,不良因素包括：纵隔淋巴结清扫不充分，包膜外侵犯，多个肺门淋巴结阳性，肿瘤靠近切缘。,R1,、,R2,R0,a,11,IIIA,期,T1-2,、,N2,切缘阴性,切缘阳性,化疗（,1,类）,+,纵隔放疗（,2B,类）,化放疗,ijk,+,化疗,R0,R1,、,R2,a,12,IIB,期,（,T3,，,N0,）,IIIA,期,（,T3,，,N1,）,肺功能检查（如尚未检查）,纤维支气管镜检查,纵隔镜,脑,MRI,脊柱胸廓入口,MRI,（邻近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤,PET,扫描,d,（如果不做,PET,则应做脑,MRI,+,骨扫描）,肺上沟瘤,胸壁,接近气管或纵隔,肿瘤转移,a,13,肺上沟瘤,T3-4,，,N0-1,接近可切除,不可切除,术前同步化放疗,i.j.m,手术治疗,+,化疗,术前同步化放疗,再次评估手术可能性,可切除,不可切除,手术治疗,+,化疗,根治性放疗,化疗,根治性同步化放疗,ijno,可切除,e,m:,术前化放疗时，放疗的总量为,45-50Gy,，每次,1.8-2Gy,，适用于所有大小肿瘤，尽管需进行肺切除时应避免术前化放疗，以防术后肺毒性,n:,如患者无手术指征，放射治疗剂量应持续至根治量,o:,根治性化放疗时，放疗的总量为,60-74Gy,，,每次,1.8-2Gy,，适用于所有大小肿瘤,很难区分,T3,和,T4,期肺上沟瘤,a,14,胸壁，接近气道,或,纵隔,T3,，,N0-1,手术治疗（首选）,手术治疗,切缘阴性,R0,化疗,切缘阳性,再手术切除,+,化疗,或,化放疗,ijk,+,化疗,R1,，,R2,或,同步化放疗,或,化疗,或,放疗（类）,随诊,a,15,IIIA,期,T1-3,，,N2,肺功能检查（如尚未检查）,纤维支气管镜检查,纵隔淋巴结病理检查,q,PET,扫描（如果不能做,PET,则应做脑,MRI+,骨扫描）,脑,MRI,q:,检查方法包括纵隔镜、支气管镜引导细针穿剌术（,EBUS-FNA,）和内镜引导下细针穿剌术,a,16,纵隔活检结果和可切除性,N2,，,N3,阴性,N2,阳性,N3,阳性 见,IIIB,期治疗,远处转移 见转移的治疗,a,17,T1-3,N0-1,开胸手术,可切除,不可切除,手术切除,纵隔淋巴结清扫,根据病理学分期行相应治疗,N0-1,N2,见前面,切缘阴性,R0,切缘阳性,R1,，,R2,化疗（,1,类）,或,化放疗（,2B,类）,+,化疗,化放疗,+,化疗,a,18,T1-2,N2,阳性,脑,MRI,PET,扫描（如,不能做,PET,则,应做脑,MRI+,骨扫描）,无远处转移,有远处转移,诱导化疗,放疗,或根治性同步化放疗,无进展,进展,见的初始治疗,手术,化疗,放疗（如尚未进行过）,类,放疗,(,如尚未进行过,),化疗,a,19,T3,N2,阳性,无远处转移,有远处转移,根治性同步放化疗,反应良好者考虑,手术切除类,见,M1,的初始治疗,脑,MRI,PET,扫描（如尚未检查，如果不做,PET,则应做脑,MRI,骨扫描,a,20,III,期,T4,N0-1,可切除的卫星病灶,手术治疗,化疗,a,21,III,期,T4,，,N0-1,可切除的非,卫星病灶,手术治疗,或,新辅助化疗,或,同步化放疗,切缘阴性,R0,切缘阳性,R1,R2,化疗,放疗,化放疗化疗,R1,R2,同步化放疗化疗,手术治疗,切缘阴性,R0,切缘阳性,R1,R2,化疗,放疗,化疗,a,22,III,期,T4,N0-1,不可切除,（无积液）,同步化、放疗,1,类,巩固化疗,2B,类,a,23,IIIB,期,1-3,3,肺功能检查（如尚未检查）,PET,扫描（如果不能做,PET,则应做脑,MRI+,骨扫描,),脑,MRI,通过以下途径获得,3,的病理学证据,纵隔镜检查,锁骨上淋巴结活检胸腔镜,细针穿剌活检,纵隔手术活检,内镜超声（,EUS,）下活检,N3,阴性,N3,阳性,远处转移,见,I-IIIA,的初始治疗,巩固化疗,同步放化疗,转移的治疗,a,24,IIIB,期,T4,，,N2-3,PET,扫描（如果不能,PET,则应做脑,MRI+,骨扫描,),脑,MRI,通过以下途径获得,T4,2-3,的病理学证据,纵隔镜检查,锁骨上淋巴结活检,胸腔镜,细针穿剌活检,纵隔手术活检,内镜超声（,EUS,）下活检,对侧纵隔淋巴结阴性,对侧纵隔淋巴结阳性,远处转移,a,25,对侧纵隔淋巴结阴性,对侧纵隔淋巴结阳性,远处转移,见,IIIB,期,T4,N0-1,的治疗,同侧纵隔淋巴结阴性,同侧纵隔淋巴结阳性,同步化放疗,巩固化疗,同步化放疗,巩固化疗,见转移的治疗,a,26,IIIB,期,T4,:,胸腔积,液或心包,积液,如有指征，行胸,腔穿剌或心包穿,剌，如胸腔穿剌,未确定积液性质，,行胸腔镜检查,阴性,阳性,根据、,N,、,M,分期进行治疗,如有需要可行局部治疗（如胸膜固定术、置管引流、心包开窗）,+,针对,IV,期的治疗,a,27,IV,期,M1,：,单个转移灶,纵隔镜检查,纤维支气管镜,检查,脑,MRI,PET,扫描,(,如果,不能做,PET,则应,做脑,MRI+,骨扫描,),脑,肾上腺,对侧肺（孤立结节,或,同侧肺（其他肺叶）,如果皆可治愈，,按双原发肿瘤治疗,脑转移瘤切除放疗（全脑放疗或立体定向放射治疗）,或,立体定向放疗,全脑放疗,经细针穿剌活检,或手术切除进行病理学诊断,肾上腺转移瘤切除或,全身治疗,a,28,T1-2,N0-1,T3,N0,T1-2,N2;,T3,N1-2,任何,T,N3;,T4,任何,N,手术切除,肺原发灶（,2,类）,或,化疗（,2B,类）,化疗（,2,类）,手术切除肺部病灶（,2,类）,全身治疗,IV,期,M1,：,多发转移灶,根据临床指征进行相应检查,见全身治疗,a,29,辅助化疗方案（,3-1,）,已发表的化疗方案,给药计划,顺铂,75mg/m,2,d1,（,或总量分,3,天给予）,长春瑞滨,25mg/m,2,d1,、,8,每,28,天重复,共化疗,4,周期,顺铂,75-80mg/m,2,d1,长春瑞滨,25-30mg/m,2,d1+8,每,21,天重复,共化疗,4,周期,顺铂,100mg/m,2,d1,依托泊苷,100mg/m,2,d1-3,每,28,天重复,共化疗,4,周期,顺铂,80mg/m,2,d1,、,22,、,43,、,64,长春花碱,4mg/m,2,d1,、,8,、,15,、,22,，,d43,天以后每,2,周,1,次,每,21,天重复,共化疗,4,周期,a,30,其它可接受的含铂化疗方案,给药计划,顺铂,80mg/m,2,d1,吉西他滨,1000mg/m,2,d1,、,8,顺铂,75mg/m,2,多西他赛,75mg/m,2,每,21,天重复,每,21,天重复,a,31,存在其它合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案,给药计划,吉西他滨,1000mg/m,2,d1,、,8,、,15,卡铂,AUC5,，,d1,每,28,天重复,共化疗,4,周期,紫杉醇,200mg/m,2,d1,卡铂,AUC6,，,d1,每,21,天重复,多西他赛,75mg/m2,卡铂,AUC6,每,21,天重复,吉西他滨,1000mg/m,2,d1,、,8,多西他赛,85mg/m,2,，,d8,每,21,天重复,共化疗,8,周期,