脑转移瘤专题知识讲座

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑转移瘤专题知识讲座,脑转移瘤专题知识讲座,第1页,一、发病情况,脑转移瘤（,Brain metastatic tumors,）是指源于中枢神经系统以外肿瘤细胞转移到脑组织颅内常见恶性肿瘤。不一样国家和地域颅内转移瘤发病率差异很大，,Cappuzzo,报道脑转移瘤占全部肿瘤,40%,，但多数学者报道转移瘤占颅内肿瘤,10,左右。恶性肿瘤病人中约,20,40,将发生脑转移，其中,70,患者为多发脑转移瘤，大个别患者发病年纪在,50,70,岁。伴随生活条件改进,人类寿命延长和先进诊疗设备以及诊疗方法应用，颅内转移瘤发病率有增高趋势,另外，也与抑制原发肿瘤方案已变更有效，从而使患者生存期延长，并使恶性肿瘤有时间转移到中枢系统相关。,脑转移瘤专题知识讲座,第2页,二、临床表现,脑转移瘤可发生在患原发肿瘤病程中任何时间，表现出对应神经症状与体征。普通呈亚急性起病，病程较短，病情进行性加重。肺癌诊疗到脑转移平均约,4,月，乳癌诊疗到脑转移平均约,3,月，另外还有个别肿瘤发觉时已发生脑转移。（,1,）脑转移瘤临床表现有颅内压增高、局灶性症状、精神症状及脑膜刺激症状。另有约,1/4,病人早期出现视乳头水肿和癫痫。（,2,）多发脑转移瘤、黑色素瘤脑转移常伴有癫痫发生，黑色素瘤脑转移还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血。肺癌、肾癌及绒癌脑转移易出血。乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿。肺癌可形成囊性占位，偶见与脓肿伴发，还可见癌栓形成脑栓塞。如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路，可形成梗阻性脑积水。弥漫型转移瘤多见有脑膜刺激症状，甚至呈出血性或炎症表现，应注意与对应疾病判别。,脑转移瘤专题知识讲座,第3页,三、辅助检验,1,影像学检验 怀疑脑转移瘤病人常见,CT,和,MRI,检验，能够显示出转移瘤部位、数量、范围和周围脑组织水肿及移位情况，从而判断肿瘤种类。其中,MRI,在影像诊疗中远较,CT,敏感，发觉脑转移病灶机会显著增多。几乎全部脑转移瘤均可强化，强化,MRI,较强化,CT,提升了发觉无症状转移瘤能力,MRI,注射双倍或三倍剂量造影剂增强扫描更有利于发觉小转移灶。通常病变常呈圆形或类圆形，以多发转移病灶为主，转移部位多位于小脑幕上，周围常见水肿带和占位效应。但转移灶周围水肿程度不一：位于皮层下，尤其是半卵圆中心转移瘤水肿显著,临床上有“小肿瘤，大水肿”之说，是转移瘤主要特征；而位于皮层、脑干、胼胝体等部位转移瘤水肿不显著。另外，单发转移瘤需与其它脑单发病灶疾病相判别。,脑转移瘤专题知识讲座,第4页,(1)CT,检验：,CT,平扫和增强扫描。病变常呈圆形或类圆形，多为高密度或混杂密度，中心时有坏死、囊变；增强后，多数呈团块状或环状强化，周围水肿显著，相邻结构受压移位。其不足之处是：因为骨伪影及个别容积效应，后颅窝近颅底处病变轻易漏诊。怀疑该部位病变时，如,CT,扫描正常，应重合扫描或冠状扫描，提升诊疗阳性率。调整骨窗还可对颅骨转移瘤做出明确诊疗。,(2)MRI,检验：因为原发肿瘤病理各异，,MRI,影像改变也非常大。普通情况下，转移瘤,T1,和,T2,弛豫时间均延长，,T1,加权图像为高信号或与灰质信号相仿，也可展现低信号、等信号和混杂信号。非出血性囊变，坏死区信号强度与脑脊液相仿。当肿瘤出血时，还可表现出出血时各期,MRI,影像。增强,MRI,检验不但能明确病灶存在，清楚地分辨瘤体与周围水肿，还能发觉非增强检验中表现正常,MRI,信号病灶及颅内微小和多发转移瘤，也可对个别脑膜转移病人确诊。使转移瘤检出率显著提升。,脑转移瘤专题知识讲座,第5页,(3)X,光平片颅脑平片对脑转移瘤也非常主要。可见到颅高压征、松果体钙化斑移位等,X,线征象，尤其是对颅骨转移，诊疗价值更大。胸部,X,光检验，可对肺癌脑转移病人确诊。,(4)PET-CT PET-CT,价格昂贵，但其特殊解剖和功效图像同时显影特点有利于肿瘤定性诊疗及疗效评定，同时对寻找原发肿瘤也有一定价值。,2,、其它 腰穿检验：多数病人脑脊液压力增高，蛋白含量增高，偶可检出转移瘤细胞，对诊疗提供帮助。而超声波、脑电图、脑血管造影和脑室造影也可显示异常，但定位、定性价值远不如,CT,、,MRI,和,PET-CT,。,脑转移瘤专题知识讲座,第6页,四、病理,1,原发肿瘤,我国外均认为脑转移瘤中以肺癌最常见，约占,50,。胃肠道癌和乳腺癌次之，泌尿生殖系和皮肤癌较少见；儿童则以肉瘤和生殖细胞瘤多见。但临床上有相当个别病人找不到原发病灶，即使脑转移瘤手术后仍不能确定肿瘤起源。肺癌、乳腺癌和黑色素瘤易早期转移，泌尿系肿瘤相反；结肠癌、乳癌和肾癌常单发转移，肺癌、黑色素瘤和部位不明肿瘤易多发转移；盆腔肿瘤易发生小脑幕下单发转移，占,50,，原因不明。,2,转移路径,(1),经肺血液循环脑：为最常见路径，大个别原发肿瘤细胞是经过此路径到颅内脑组织。肺癌、乳腺癌、皮肤癌等主要经此路径转移。,(2),直接侵入：邻近部位肿瘤如鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、嗅神经母细胞瘤、头皮及颅骨恶性肿瘤均可直接侵入颅内转移入脑。,(3),经蛛网膜下腔：极少数脊髓内肿瘤经此路径向颅内转移，如胶质瘤或室管膜瘤。眶内肿瘤沿视神经鞘侵入颅内，并在蛛网膜下腔播散。,(4),经淋巴系统：肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围淋巴间隙进入脑脊液循环入颅或经过椎静脉侵入颅内。,脑转移瘤专题知识讲座,第7页,3,好发部位 脑转移瘤好发于脑实质内灰白质交界区。经典大脑半球转移于“分水岭”区域，提醒微癌栓子位于表浅动脉终末毛细血管内。脑膜和颅骨转移也可见到，肿瘤发生部位与该区血液供给量和组织体积相关。肿瘤多位于幕上大脑中动脉供给区，大脑半球占,80,，小脑占,15,，脑干占,5,。额叶最多见，顶叶次之，枕叶、颞叶较少，偶见于脑室和垂体等部位。,4,转移瘤病理类型普通按转移瘤病理特点可分为结节型和弥漫型。（,1,）结节型：瘤结节呈球形，边界清楚，肿瘤大小不一，大直径可在,10cm,以上。多发者大小相差悬殊，系瘤细胞屡次侵入颅内所致。（,2,）弥漫型：较为少见，有时与结节型同时并存，可考虑为脑膜种植，累及蛛网膜、软脑膜、硬脑膜，脑膜普遍增厚变为灰白色，脑表面散在斑点状病灶。显微镜下显示瘤细胞浸润脑膜。,脑转移瘤专题知识讲座,第8页,病例,1,：男，,48,岁，颅内多发转移瘤。图,1,脑转移瘤专题知识讲座,第9页,病例,1,：男，,48,岁，颅内多发转移瘤。图,2,脑转移瘤专题知识讲座,第10页,病例,2,：女，,37,岁，颅内多发转移瘤。图,1,脑转移瘤专题知识讲座,第11页,转移瘤伴脑水肿。图,2,脑转移瘤专题知识讲座,第12页,病例,3,：女,43,岁，转移瘤伴脑水肿。图,1,脑转移瘤专题知识讲座,第13页,病例,3,：女,43,岁，转移瘤伴脑水肿。图,2,脑转移瘤专题知识讲座,第14页,五、诊疗及判别诊疗,1,诊疗 既往有原发肿瘤史病人，如出现头痛、恶心、呕吐和不足定位体征，应首先想到脑转移瘤。对无此病史，年纪在,40,60,岁病人，出现颅内压增高和神经系统定位体征，并在短期内病情进展较快，呈进行性加重，,CT,和,MRI,等影像学检验出现经典表现：如脑实质内类圆形占位，强化后显著增强，周围脑组织水肿，尤其是多发占位者，支持转移瘤诊疗。但有个别病人首先出现颅内症状，诊疗为转移瘤后才在其它部位找出原发病灶，也有病人查不出原发病灶。对怀疑转移瘤病人应行肺部检验，而后行腹腔实质脏器超声检验或消化道造影检验，有阳性发觉者可行,CT,、内窥镜及活检，以明确诊疗。,脑转移瘤专题知识讲座,第15页,2.,判别诊疗,(1),胶质瘤,:,尤其是胶质母细胞瘤在病史和影像上均与转移瘤有相同之处，但胶质瘤极少多发，无原发肿瘤病史，瘤周水肿多呈片状，而转移瘤多呈指套状。,(2),脑膜瘤,:,主要是幕下脑膜瘤与单发结节型脑转移瘤相判别：转移瘤可找到脑外原发瘤，与小脑幕无关系；而脑膜瘤无脑外原发瘤，与小脑幕关系亲密，且重度强化，其程度远大于轻中度强化结节型脑转移瘤。,(3),脑脓肿,:,脑脓肿和囊性转移瘤在影像上极难区分，普通靠病史判别，如多有感染病史，心脏病病史，中耳炎病史等，而转移瘤可有肿瘤病史。,(4),脑出血,:,当转移瘤卒中出血时，呈急性发病，需与脑出血相判别，普通强化,CT,和,MRI,检验在转移瘤病人可见肿瘤结节。另外，还可依据出血部位、形态、有没有高血压病史来判断。,(5),血管母细胞瘤,:,病灶多位于幕下小脑半球，呈囊实性改变，表现“大囊小结节”，增强扫描，小结节增强显著，瘤周可见流空血管影。,脑转移瘤专题知识讲座,第16页,六、治疗标准,依据患者病情可选择药品治疗、手术治疗、放射治疗和化学治疗。,1,、药品治疗对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危病人首先给予药品治疗，如激素、脱水药等，普通都能快速缓解高颅压症状，待病情平稳后再采取其它治疗方法。,2,、手术治疗 单纯手术治疗，复发率可达,40.9,，中位生存期为,14,个月。对先、后发觉脑转移瘤与原发瘤病人，普通应先切除原发病灶，后切除转移瘤。但对颅内症状显著病人，也可先行颅脑手术切除脑转移瘤，而后再切除原发病灶。对原发病灶不能切除病人，为缓解症状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。,脑转移瘤专题知识讲座,第17页,对单发转移瘤，如原发病灶已切除，病人普通条件好，未发觉其它部位转移者，应及早手术切除病变，术后附以放、化疗。多发脑转移瘤不宜手术治疗，因手术不能缓解颅压高，但为延长病人生命和改进生活质量，也可手术切除占位大“责任肿瘤”，位于“哑区”转移瘤可行脑叶切除，待颅压高缓解后，再行放、化疗。手术定位要准确，力争全切肿瘤，如开颅后颅压高脑组织肿胀，可采取各种方法降低颅压，这么手术后效果佳、死亡率低。手术后效果取决于术前普通情况和手术是否能全切肿瘤。,脑转移瘤专题知识讲座,第18页,3,、放射治疗 应在控制颅压情况下进行。对颅压高病人应慎重，因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高加重，诱发脑疝。普通淋巴肿瘤、睾丸癌及乳癌对射线较敏感，黑色素瘤、肾癌和结肠癌较差。常规剂量为,20-50Gy,。,(1),全脑放疗 全脑放疗常见于多发脑转移瘤，微小病变。曾被认为是脑转移瘤标准治疗方式,普通总剂量,30Gy,分,10,次照射,有效率为,60%,80%,中位生存期为,4,6,个月,1,年生存率为,14%,20%,。手术后辅助性全脑放疗能提升局部控制率，但对生存期影响尚不必定。而,Rodrigus,等认为,手术后加全脑放疗,能够显著延长患者,1,年生存率。当前多主张术后辅以全脑放疗,以毁灭手术部位残余瘤灶和脑内其它部位亚临床灶。对不能手术多发脑转移瘤患者，全脑放疗作用已得到普遍认可，可使患者平均生存期提升至,3-6,个月。,1,年以上副反应是脑白质病变。,脑转移瘤专题知识讲座,第19页,(2),立体定向放射治疗,立体定向放射治疗技术是射线高剂量区和病变靶区立体形状高度一致准确放疗技术,可有效提升肿瘤区照射剂量,但周围正常组织射线剂量锐减,受损较少。因为脑组织对放射线较敏感,主要功效区过量照射可影响对应功效或引发脑组织不可逆损伤。为使射线集中到病变区，杀伤肿瘤细胞，最大程度地保护周围正常脑组织，立体定向放射治疗技术应用到脑转移瘤,以期提升疗效并减轻放射治疗副反应。立体定向放射治疗,1,年局部控制率为,85%,2,年为,65%,77%,12,、,18,个月生存率分别为,58%,、,46%,。多采取分次治疗,次数多,分次剂量低,其副反应较轻,15,。立体定向放射治疗联合常规全脑放疗可能会成为以后治疗脑转移瘤良好局部治疗方法，尤其是对多发转移瘤病人效果佳。,X-,刀、,-,刀对脑转移瘤效果也非常好。常见副反应是放射性脑坏死。,脑转移瘤专题知识讲座,第20页,4,、化学治疗 因为脑转移瘤对血脑屏障有一定破坏，化学治疗对脑转移瘤有一定效果。乳癌、小细胞肿瘤反应最好，但因为耐药问题后期疗效较差，普通不作为首选治疗伎俩，能够作为手术或放疗辅助治疗。化疗药品普通为卡