脑出血护理教学查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/10/6,精选课件,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,脑出血护理教学查房,时间：,查房者,:,参加人员：,指导老师：,1,精选课件,脑出血护理教学查房时间：1精选课件,病史资料,23,床，患者，,*,，男,性，,56,岁。住院号：,*,，,诊断：,右侧基底节区脑出血。,2,精选课件,病史资料23床，患者，*，男性，56岁。住院号：*,现病史,患者因“,突发意识不清,7,小时余,”于,2018-03-29 12:26,住入我院，入院时,意识,模糊,，,T,：,37.0,P,：,71,次,/,分,R,：,18,次,/,分,BP,：,93/61mmHg,，双侧瞳孔等大等圆，,d=1mm,，对光反射,迟钝,，,双眼向右侧凝视，气道分泌物较多，使用口咽通气道，,肢体肌力检查不合作，左侧肌张力增高，右侧肌张力偏低，生理反射存在，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。,遵医嘱予氧气吸入、心电监护，抗癫痫、营养神经，减轻脑水肿等治疗。,患者目前意识模糊，反应迟钝，有咳嗽咳痰，为黄粘痰，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体偏瘫。鼻饲流质饮食，大小便正常。双瞳等大等圆，,d=2mm,，光反射敏，双肺可闻及大量痰鸣音，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，痛温觉检查不合作，肢体肌力检查不合作,3,精选课件,现病史患者因“突发意识不清7小时余”于2018-03-29,既往史：,既往“糖尿病”病史，服用“二甲双胍早一片”，未监测血糖；,2,月前“脑梗死”病史，遗留有右侧肢体活动不灵；否认“高血压”“冠心病”病史；否认“肝炎”“结核”史；否认重大外伤、手术史，否认输血史。,过敏史：否认药物食物过敏史。,家族史：否认家族中有类似病史。,4,精选课件,既往史：既往“糖尿病”病史，服用“二甲双胍早一片”，未监测血,五方面,饮食：,鼻饲流质饮食；,排泄：,自主排尿,，尿量约,1500-2000ml/d,，,尿色淡黄。,大便,正常。,睡眠：,意识模糊状态。,生活自理能力,:,需要他人帮助,，重度依赖。,嗜好：既往无不良嗜好。,5,精选课件,五方面饮食：鼻饲流质饮食；5精选课件,六心理社会,精神状态：,一般,。,对疾病认识：缺乏疾病,相关,的知识。,心理状态,:,意识模糊，未能评估。,性格及交往能力：,正常,经济状况：,自费,家庭：家庭和睦,6,精选课件,六心理社会精神状态：一般。6精选课件,实验室检查,葡萄糖测定：葡萄糖,13.89 mmol/L,；,糖化血红蛋白：,HBA1c 10.9%,；,血常规：白细胞,12.66 *109/L,中性粒细胞百分比,94.1%,；,胸部,CT,：两肺散在炎症。,头颅,CT,：右侧基底节区脑出血。双侧半卵圆中心、放射冠、左侧基底节及左侧丘脑多发缺血性改变，梗死灶。,7,精选课件,实验室检查葡萄糖测定：葡萄糖 13.89 mmol/L；,护理诊断：,潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓,意识,障碍：与脑出血所致大脑功能受损有关,清理呼吸道无效：与患者无力排出呼吸道分泌物有关。,躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。,自理能力缺陷：与患者,意识障碍、肢体偏瘫,有关,。,进食模式改变：与患者留置胃管有关。,有感染的危险：与患者长时间卧床有关。,8,精选课件,护理诊断：潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓8精选课,1.,潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓,护理措施：,严密观察患者病情，有无脑疝先兆。,观察胃潴留情况，回抽胃液的量、颜色，有无咖啡色样液体，有无恶心、呕吐、胃部不适。,观察下肢有无肿胀，双侧对比，遵医嘱予肢体气压治疗。,指导家属给予肢体向心性按摩，功能锻炼。,避免下肢穿刺。,9,精选课件,1.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓护理措施：9,2,.,意识障碍,：,与患者脑出血所致大脑功能受损有关,护理措施：,严密,观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。,使用,气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。,给予,高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。,谵妄,躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。,10,精选课件,2.意识障碍：与患者脑出血所致大脑功能受损有关护理措施：10,3.,清理呼吸道无效,：,与患者无力排出呼吸道分泌物有关,护理措施：,密切,观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应,立即,汇报医生并处理,。,及时,清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。,定时,翻身、叩背。,限制,探视，减少交叉感染。,必要,时气管切开，使用人工呼吸机。,11,精选课件,3.清理呼吸道无效：与患者无力排出呼吸道分泌物有关护理措施：,4.,躯体移动障碍,：,与患者意识障碍、肢体偏瘫有关,护理措施：,保持,关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。,每,2h,4h,改变一次,体位,。,指导家属正确进行肢体的,被动,活动锻炼。,教会,病人及家属锻炼和翻身的技巧,。,脑出血,恢复期鼓励并协助病人做渐进,性活动,。,加强,对病人的保护,，防止,坠床、跌倒等,损伤,。,12,精选课件,4.躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关护理措施：12,5.,自理能力缺陷：与患者,医源性限制卧床，肢体乏力,有关,护理措施：,做好基础护理，提供生活护理，增加病人的舒适感。,操作时注意保暖，避免暴露过久，防止受凉。,及时更换衣物，保持皮肤清洁。,保持床单元清洁、干燥。,13,精选课件,5.自理能力缺陷：与患者医源性限制卧床，肢体乏力有关护理措,6.,进食模式改变,：与患者,留置胃管,有关,护理措施：,密切观察胃管置入深度，妥善固定，防止滑脱、移位，或者意外拔管。,口腔,护理,bid,。,做好鼻饲流质的护理，观察有无腹泻、呕吐、腹胀等胃肠道症状。,床头抬高,30-40,度，定期回抽胃内容物，观察有无胃潴留，咖啡样胃液等，预防误吸、及时发现消化道出血症状。,14,精选课件,6.进食模式改变：与患者留置胃管有关护理措施：14精选课件,7.,有感染的危险：与患者长时间卧床有关。,护理措施：,密切观察患者生命体征，尤其是体温、脉搏的变化。,指导患者深呼吸方法，有效咳嗽咳痰。,做好基础护理和生活护理。,提供高蛋白，富含维生素饮食，提供充足水分。,限制探陪，保证患者充足的休息,注意手卫生，预防医源性感染。,15,精选课件,7.有感染的危险：与患者长时间卧床有关。护理措施：15精,脑出血,Intracerbral Hemorrhage,16,精选课件,脑出血Intracerbral Hemorrhage16精选,概念,原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的,20%30%,；,高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；死亡率,高，,50%,死亡主要发生在,4872,小时；,17,精选课件,概念原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的20%30%；,病因,高血压及,动脉粥样硬化 最常见病因,颅内动脉瘤,脑动静脉畸形,其他病因 脑动脉炎、血液病、抗凝溶栓治疗、脑肿瘤等,18,精选课件,病因18精选课件,发病机制,一般在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤然上升所致，因素有：,1.,血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血,2.,脑动脉的外膜及中层在结构上远较其它器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂,3.,高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂,19,精选课件,发病机制一般在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改,临床表现（根据不同部位）,壳核出血,：最常见，约占脑出血的,5060%,。最常累及内囊而出现典型临床表现为对侧“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）,丘脑出血,：占脑出血的,20%,。病人常出现丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍，出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢,脑干,出血：约占,10%,，绝大多数为脑桥出血。常表现为突然发病，剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常先从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状。桥脑出血多迅速波及两侧，出现双侧面部和肢体瘫痪,20,精选课件,临床表现（根据不同部位）壳核出血：最常见，约占脑出血的5,临床表现（根据不同部位）,小脑出血,：占脑出血的,10%,，多见于一侧半球，尤以齿状核处出血多见。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪,脑叶出血：也称为皮质下白质出血，约占脑出血的,510%,。脑叶出血的部位以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶，,40%,为跨叶出血。不同脑叶的出血，临床表现亦有不同顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍较重、对侧下象限盲颞叶出血：对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪、对侧上 象限盲；枕叶出血：对侧同向性偏盲，可有一过性黑曚和视物变形、多无肢体瘫痪；额叶出血：前额痛、呕吐、对侧偏瘫、精神障碍等；,21,精选课件,临床表现（根据不同部位）小脑出血：占脑出血的10%，多,临床表现（根据不同部位）,脑室出血：占脑出血的,35%,。突然头痛、呕吐，立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高；常出现丘脑下部受损的症状及体征：上消化道出血、中枢性高热、大汗、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等,22,精选课件,临床表现（根据不同部位）脑室出血：占脑出血的35%。,护理措施,(1),休息与安全,急性,期绝对卧床休息，减少搬动，头部抬高,1530,度，放置冰袋，以减轻脑水肿；谵妄、躁动患者加床挡，必要时给予约束带适当约束，取下假牙；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行,23,精选课件,护理措施(1)休息与安全23精选课件,护理措施,(,2),生活护理,给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，昏迷或有,吞 咽,障碍者，发病,2-3,天应遵医嘱胃管鼻饲。,做好,口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴,1-2,次，每,2-3,小时应协助变换体位一次，注意保持床单清洁、干燥，有条件的应使用气垫床，以预防压疮；,发病后,24-48h,在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血；,保持,肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。,24,精选课件,护理措施 (2)生活护理24精选课件,护理措施,（,3,）保持呼吸道通畅,平卧,头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。,（,4,）病情,监测,严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；,使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。,25,精选课件,护理措施（3）保持呼吸道通畅25精选课件,意识状态的观察,意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。一般可分为：,（,1,）嗜睡,：是最轻的意识障碍。患者处于持续,睡眠 状态,，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,26,精选课件,意识状态的观察意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的,意识状态的观察,（,2,）意识,模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、