Graves眼病病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,1-2-28,Graves眼病,病案号：0889542,患者,任某某，男，37岁,主,诉：复视1年余，心慌1个月,入院日期：2015.03.12,一般情况,3,现病史,患者缘于1年余前无明显诱因出现复视，伴有眼球轻度突出，畏光、流泪，眼球转动时有疼痛感，左眼为著，无异物感，眼睛可闭合，当时无心悸、失眠，无怕热、多汗，无多食、易饥、体重下降，无腹泻，就诊于当地县医院，查甲功示异常（具体不详），自诉查肝功能、血常规无异常，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以“丙基硫氧嘧啶,300mg 1/日,”,治疗，,上述症状无明显好转。1周后就诊于“邯郸市钢铁医院”，查甲功,后,调整为“早100mg 午50mg 晚50mg”。,现病史,11个月前患者复视较前好转，畏光、流泪较前减轻，眼球突出较前无明显变化，再次就诊于“邯郸市钢铁医院”，复查甲功示：T3 1.4ng/mL、T4 50.2ug/L、TSH 5.14mIU/L，查血常规、肝功能无异常，将口服药物调整为“他巴唑 20mg 1/日，左甲状腺素钠片 25ug 1/日”。期间患者间断就诊于当地医院复诊调整药物。3个月前患者再次就诊于当地医院，查甲功,后调整用药为,“赛治 10mg 1/日、左甲状腺素钠片 37.5ug 1/日”。,5,1个月前患者无明显诱因出现心慌，无多汗、手抖、乏力，无多食、易,饥,、体重下降，未监测甲功，左眼球突出较前明显，畏光、流泪较前加重，无异物感，,无复视，,为求进一步诊治入住我科。,现病史,既往20年前曾患“结核性腹膜炎和肺结核”，自诉已愈；个人史、婚育史、家族史均无特殊，家族中无同类疾病患者。,既往史,CUI Wei,7,查体,T 36.4 P 74次/分 R 18次/分 BP 138/86mmHg,身高175cm 体重75Kg,神清，皮肤无潮湿，手颤征阴性，右眼睑轻度水肿,，,双眼结膜充血。左眼球突出，上下活动受限，左右活动不受限，,眼裂增宽，,Stellwag征、Mobius征均为（+），vonGraefe征、Joffroy征为（-），甲状腺度肿大，质中，无压痛，未闻及血管杂音。,余查体未见明显异常。,CUI Wei,8,辅助检查,甲功游离三项+抗甲状腺球蛋白抗体+甲状腺过氧化物酶抗体：sTSH 6.180mIU/L,、FT3 4.35pmol/L、FT4 15.60pmol/L、An-TPOAb1000IU/ml、An-TGAb 34IU/ml；,促甲状腺素受体抗体：TRAb弱阳性，定量为2.84IU/L；,凝血常规、血常规、尿常规、便常规、术前四项、甲、戊肝炎抗体、芯片癌检、心电图均未见明显异常；,生化全项：总胆红素28.40umol/L、直接胆红素8.00umol/L、间接胆红素20.40umol/L、总蛋白62.2g/L、球蛋白18.9g/L，余均为阴性；,辅助检查,胸片：左肺上叶多发斑片影，提示继发肺结核，陈旧性？请结合病史或前片；,血沉测定：,2mm/h,；,结核分枝杆菌抗体为阴性；,CT,全腹部平扫：考虑阑尾结石，副脾（两枚）。,CT,眼眶平扫：双侧眼球突出，双侧球后脂肪间隙存在，部分眼外肌增粗，以右眼下直肌及左眼上直肌为著。视神经无增粗及受压改变。双侧眶壁骨质结构完整，,Graves,眼病待除外，建议必要时,MRI,检查；,眼球突出度测量：双眼均为,21mm,；,9,NOSFECS,分级法,等级,症状和体征,0,级,无明显症状和体征,1,级,无症状，仅有轻度体征，如上睑挛缩、凝视和下视时上睑下垂慢于眼球的下移等,2,级,出现眶内软组织受累症状和体征，如异物感、多泪、畏光、结膜水肿、流泪和眼睑增厚等,3,级,眼球突出,4,级,眼外肌受累,5,级,角膜受累,6,级,视神经受累,该患者为,4,级,分级,眼睑挛缩,软组织受累,突眼*,复视,角膜暴露,视神经,轻度,2mm,轻度,3mm,无或一过性,无,正常,中度,2mm,中度,3mm,非持续性,轻度,正常,重度,2mm,重度,3mm,持续性,轻度,正常,威胁视力,严重,压迫,*指超过参考值的突度。中国人群眼球突出度参考上限值：女性16mm；男性18.6mm,Graves 眼,病,病情评估,该患者为,中,度,Graves 眼病临床活动状态评估,（CAS）,序号,项目,本次就诊,与上次就诊比较,评分,1,球后疼痛超过,4,周,X,1,2,4,周之内眼运动时疼痛,X,1,3,眼睑发红,X,1,4,结膜发红,X,1,5,眼睑肿胀,X,1,6,球结膜水肿,X,1,7,泪阜肿胀,X,1,8,突眼度增加,2mm,X,1,9,任一方向眼球运动减少,5,以上,X,1,10,视力下降,1,行,X,1,该患者评分为,5,分,诊断,1.Graves病,甲状腺功能亢进,Graves眼病,2.药物性甲减,亚临床型,3.陈旧性肺结核,治疗,1.一般治疗,2.抗,甲状腺,治疗,3.,糖皮质激素,治疗,4.眶部放疗,治疗,一、一般治疗,1.,给予患者内科,级护理，低碘高热量高维生素饮食,2.,戴有色眼镜防止强光（尤其是紫外线）及灰尘的刺激，睡眠时用纱布或眼罩，防止结膜炎、角膜炎的发生,3.,高枕卧位，限制食盐摄入，予以螺内酯,20mg 1/,日及呋塞米,20mg 1/,日减轻眼睑水肿,4.0.5%,氢化可的松滴眼，减轻眼部局部刺激症状,5.,予以维生素,B1,片补充维生素，舒肝宁保肝治疗，复合辅酶改善细胞代谢,治疗,二、抗,甲状腺,治疗,考虑患者为药物性甲减，予以甲巯咪唑片 5mg 1/日及左甲状腺素钠片 12.5ug 1/日,治疗,三、,糖皮质激素,治疗,1.,2015-3-18开始,予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg 连续三天静点冲击治疗，第四天开始更换为醋酸泼尼松片 早8点40mg 午2点20mg口服,，口服6天出院,2.予以骨化三醇胶丸 0.25ug 1/日及维D钙咀嚼片 0.3g 3/日预防骨质疏松及骨折,3.予以奥美拉唑肠溶片 40mg 2/日,抑酸、保护胃粘膜,4.监测血压与血糖,治疗,四、眶部放疗,1.目的：降低眶内压、移除眶内组织，恢复视力、视野及眼肌功能,2.放疗剂量为20Gy，分10次在2周内完成,，放疗7次出院,治疗前后对比,20,谢 谢！,