失眠与心血管疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,3/25/16,美好睡眠 放飞梦想,#,睡眠与心血管,1,美好睡眠 放飞梦想,中南大学湘雅医院 杨天伦,睡眠与心血管1美好睡眠 放飞梦想中南大学湘雅医院 杨,目录,1,、睡眠生理,2,、睡眠障碍与心血管疾病的相互影响,3,、失眠的诊断与治疗,4,、失眠药物的选择,2,美好睡眠 放飞梦想,目录1、睡眠生理2美好睡眠 放飞梦想,睡眠,/,觉醒是精神活动的重要征像,3,美好睡眠 放飞梦想,睡眠/觉醒是精神活动的重要征像3美好睡眠 放飞梦想,睡眠：一种生命状态,清醒,快速眼动,（,REM,睡眠）,非快速眼动,（,NREM,睡眠）,4,美好睡眠 放飞梦想,睡眠：一种生命状态清醒快速眼动非快速眼动4美好睡眠 放飞,睡眠时间,新生儿：,14,18h,10,岁左右：,9,10h,成年人：,7,8h,；,1/5,6h,65,岁以上：,6h-,75-85,岁：,6h,或更少,5,美好睡眠 放飞梦想,睡眠时间新生儿：1418h,睡眠质量,正常结构比,非快速眼动时相（,NREM,睡眠）：,75,80%,入睡期,/1,期,(5,10%),浅睡眠,/2,期（,45,55,),深睡眠,/3,期,(15,25,）,快速眼动时相（,REM,睡眠）,：,20,25,5,50,20,25,15,25,1,期,2,期,3,期,4,期,一 个 周 期,6,美好睡眠 放飞梦想,睡眠质量 正常结构比550202515251期,7,正常睡眠时相,正常人一夜睡眠中,，非快速,眼,动,/,快速眼动（,NREM/REM,）睡眠交替,出现，有,4-6,次循环,美好睡眠 放飞梦想,7正常睡眠时相正常人一夜睡眠中，非快速眼动/快速眼动（NRE,睡眠障碍分类,8,美好睡眠 放飞梦想,DSM-5,（,美国精神障碍诊断与统计手册,5,）,2013.5,修订,A,：睡眠,-,觉醒障碍,失眠障碍,嗜睡障碍,发作性嗜睡症,B,：与呼吸相关的睡眠障碍,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气症,中央性睡眠呼吸暂停症,睡眠相关的通气不足,昼夜节律睡眠觉醒障碍,C,：异睡症,非快速眼动睡眠觉醒障碍,梦游症,夜惊症,梦魇障碍,快速眼动睡眠行为障碍,多动腿综合症,D,：其他,物质,/,药物诱导睡眠障碍,其他特定的失眠障碍等,睡眠障碍分类8美好睡眠 放飞梦想DSM-5A：睡眠-觉醒,睡眠障碍对心血管系统的影响,最常见对心血管影响的睡眠障碍：,1,、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（,obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS,）,2,、失眠,9,美好睡眠 放飞梦想,睡眠障碍对心血管系统的影响最常见对心血管影响的睡眠障碍：9美,OSAHS,OSAHS,是一种睡眠时呼吸浅慢或呼吸停止的睡眠障碍。,由于呼吸暂停引起反复发作的夜间,低氧及高碳酸血症,导致相应生理反应，使脑卒中、糖尿病、高血压、心肌梗塞等心脑血管疾病发病率增加，甚至出现夜间猝死,。,10,30-70,岁,老年人,Adv Cardiovasc Dis,，,Nov.2015,Vol.36,No.6,OSAHSOSAHS是一种睡眠时呼吸浅慢或呼吸停止的睡眠障碍,失眠,11,失眠通常指患者对,睡眠时间,和,(,或,),质量,不满,足并,影响白天社会功能,的一种,主观体验,。,2012,年,中国失眠定义、诊断及药物治疗指南,美国,32-50%,英国,10-14%,中国,30%,以上,50%,睡眠不足,日本,20%,法国,30%,失眠11失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满2012年,睡眠不同阶段常伴随自主神经、心血管状态变化,睡眠,非快速眼动,NREM,交感神经,副交感神经,心率、心输出量、,周围血管阻力、血压,快速眼动,REM,交感神经,心率、血压,12,失眠患者总睡眠时间缩短，其中非快速眼动（,NREM,期）睡眠缩短更为明显，从而导致血压升高。长期失眠的患者可致交感神经系统活动功能亢进，血浆,5-,羟色胺增高，使血管收缩，外周血管阻力增高，血压上升。,Adv Cardiovasc Dis,，,Nov.2015,Vol.36,No.6,睡眠不同阶段常伴随自主神经、心血管状态变化睡眠非快速眼动NR,睡眠时间与高血压的关系,Fang,等采用,2007-2009,年美国健康访问调查（,NHISs,）的数据，有,71455,名参与者。,结果显示睡眠时间越短，高血压患病率越高。,13,，（）,睡眠时间与高血压的关系 Fang等采用2007-,短睡眠增加冠心病风险,Qureshi AI et al.Neurology.1997;48:904-11,睡眠时间小于,6,小时增加患冠心病风险,1.3,倍,短睡眠增加冠心病风险Qureshi AI et al.Ne,失眠和高生理性觉醒水平增加,高血压风险,华西医院唐向东，,sleep 2015,校正年龄、性别、,AHI,、,BMI,、糖尿病、吸烟、酒精和咖啡因,失眠和高生理性觉醒水平增加高血压风险华西医院唐向东，sle,失眠增加心血管病发病和,死亡风险,45%,美好睡眠 放飞梦想,16,一项针对失眠与心血管病发生关系的,meta,分析，,13,项前瞻性研究符合要求，,纳入,122501,人，随访为期,3-20,年，共有,6332,例心血管病事件发生。显示失眠与,心血管病,的风险增加相关（相对风险,1.45,，,95%CI:1.29-1.26;P0.00001,）。,失眠增加心血管病发病和死亡风险45%美好睡眠 放飞梦想,高血压及心脏病患者合并慢性失眠比例是普通人群的,倍,左右,17,一项基于社区人群的横断面回顾性分析，旨在确定存在不同,心血管,患者中共病慢性失眠的状况。研究共计纳入人，年龄分布岁。评估指标包括患者自述睡眠，健康，抑郁和焦虑状况。,慢性失眠患病率,慢性失眠患病率,.,倍,.,倍,.,（）,高血压及心脏病患者合并慢性失眠比例是普通人群的倍左右17,OSA,失眠,RLS/PLMS,睡眠相关机制,低氧血症,交感活动增强,夜间高血压,夜间心律失常,H-P-A,轴紊乱,Leptin,损伤大脑,血管舒缩反应性,血管机制,损害胰岛素敏感性,高血压,炎症,血小板聚集,动脉粥样硬化,心房纤颤,内皮功能紊乱,皮层下白质高信号、冠心病、糖尿病、充血性心脏病、肥胖,卒中,Wallace DM et al.Int J Stroke.2012,7(3):231242,睡眠障碍、血管病和卒中关系,OSA血管机制皮层下白质高信号、冠心病、糖尿病、充血性心脏病,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,.,中华神经科杂志,.2012;45(7):534-40.,常规失眠治疗流程：,标准化的治疗方案,失眠,对因治疗,建立健康睡眠习惯必要的认知及行为治疗,对症治疗,BZRAs(,首选,非苯二氮,类,non-BZDs,),褪黑素受体激动剂,病因,疗效评估,(4,周内,),病因不明,明确病因,状况改善,状况无改善,变更另一种,BZRAs,变更另一种认知行为疗法,应用具有催眠作用的抗抑郁药,联合应用,BZRAs,、抗抑郁药和认知行为疗法,逐步停药,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.20,失眠的治疗,药物治疗,睡眠卫生教育,病因治疗,认知行为治疗,(CBT),失眠的治疗药物治疗睡眠卫生教育病因治疗认知行为治疗(CBT),药物治疗原则,急性失眠,:,药物治疗,亚急性失眠,:,药物治疗,+,认知行为治疗,慢性失眠,:,按需服药,小剂量,间断服用,减药缓慢,逐渐停药,中华神经科杂志,2006 39(2):141-144,药物治疗原则急性失眠:药物治疗中华神经科杂志 2006,失眠治疗药物历史,中华神经科杂志,2006 39(2):141-144,镇静催眠药的发展史经历了,4,个阶段,1850-1900,年：溴化物、水合氯醛（,目前很少用,）,1900-1960,年：巴比妥类（,目前很少用,）,1960-1980,年：苯二氮,类（阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、氟西泮）临床常用,1980-2009,年：非苯二氮,类（佐匹克隆、唑吡坦、,右佐匹克隆,）,失眠治疗药物历史中华神经科杂志 2006 39(2):141,苯二氮类受体激动剂（,BZRAs,）,BZDs,（传统的苯二氮类药物）,non-BZDs,（新型非,苯二氮类,药物）,褪黑素和褪黑素受体激动剂,临床应用尚无一致性结论，不宜作为失眠常规用药,抗抑郁药物,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,.,中华神经科杂志,.2012;45(7):534-40,常用失眠治疗药物,苯二氮类受体激动剂（BZRAs）中华医学会神经病学分会睡眠,苯二氮类受体激动剂（,BZRAs,）,作用,机制,苯二氮,类,作用于,-,氨基丁酸受体,A(GABA,A,)BZ,结合时无选择性，除了催眠作用外，还有肌松、抗惊厥作用,非,苯二氮,选择性作用于,-,氨基丁酸受体,A(GABAA),BZ1,受体，催眠作用显著,苯二氮类受体激动剂（BZRAs）作用机制苯二氮类作用于,苯二氮卓类对睡眠的影响,迅速诱导入睡,减少夜间觉醒,延长总体睡眠时,间,部分改善早醒,浅睡延长,REM,持续时间缩短,首次,REM,延迟,梦少或消失,不良反应及并发症,:,日间困倦,(,宿醉作用,),认知和精神运动,受,损,肌肉松驰,失眠反弹,耐受性,增加,长用成瘾,戒断综合征,风险,:,老人,睡眠呼吸紊乱、,慢性肺部疾病、与酒精合用,苯二氮卓类对睡眠的影响迅速诱导入睡不良反应及并发症:风险:老,非苯二氮卓类药物,唑吡坦,右佐匹克隆,（文飞）,唑吡坦控释剂,佐匹克隆,缩短潜伏期、维持睡眠、提高效率和质量同,BzRA,半衰期短，一般不产生日间困倦,长期使用无显著药物不良反应,无呼吸抑制、肌,松,非苯二氮卓类药物唑吡坦唑吡坦控释剂缩短潜伏期、维持睡眠、提高,美好睡眠 放飞梦想,27,非苯二氮卓类镇静催眠药参数,美好睡眠 放飞梦想27非苯二氮卓类镇静催眠药参数,美国指南推荐治疗剂量及疗程,Journal of Clinical Sleep Medicine,Vol.4.No.5,2008,右佐匹克隆是美国,FDA,第一个没有规定使用期限的镇静催眠药,美国指南推荐治疗剂量及疗程Journal of Clinic,2012,中国成人失眠诊断及治疗指南,常见药物不良反应,2012中国成人失眠诊断及治疗指南常见药物不良反应,右旋佐匹克隆,Eszopiclone,文献翻译名称：艾司佐匹克隆,商品名称：文飞,/,鲁尼斯塔,是佐匹克隆的右旋异构体,/GABA,A,受体激动剂,美,FDA,批准上市,第一个被批准可长期用于慢性失眠（,6-12M,）,右旋佐匹克隆 Eszopiclone文献翻译名称：艾司佐匹克,右佐匹克隆,药物特性,一般食物不影响吸收,(,高脂餐可延迟吸收,),达峰时间,1h,，半衰期,6h,血浆蛋白结合率低,52-59%,代谢产物弱活性,75%,经尿排泄，,10%,以原形经尿排出,少量经唾液，乳液排出,右佐匹克隆药物特性一般食物不影响吸收(高脂餐可延迟吸收),Randomized,N=788,Placebo,N=195,Eszopiclone,N=593,Discontinued,85(43.4%),Discontinued,235(39.5%),Completed 6 months of treatment,N=111(56.6%),Completed 6 months of treatment,N=360(60.5%),Entered Open-Label Period,（,PBO-ESZ,）,N=111,Entered Open-Label Period,（,ESZ-ESZ,）,N=360,Discontinued,25(22.5%),Discontinued,64(17.8%),Completed 12 months of treatment,N=86,Completed 12 months of treatment,N=296,6,个月多