CABG冠脉搭桥术个案查房

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠脉搭桥术个案查房,主要内容,护理措施,护理问题,病例介绍,一般资料,患者：,12,床，张某，女，,55,岁，主诉“反复心慌一年余，加重伴胸闷,3,月”，于,2015-08-17,入住我科。,现病史,患者一年前无明显诱因开始出现心慌不适，心慌症状偶尔发作，无胸闷、胸痛、气喘不适，患者至当地医院就诊，予,“,速效救心丸,”,口服，效果尚可。,3,月前，患者心慌症状发作频繁，且口服药物效果不佳，加重伴胸闷不适，多于较重体力活动后出现，静息状态下无气喘胸闷症状，夜间可平卧入眠。患者至东海县医院就诊，予住院输液治疗，效果不佳。患者,2,月前至我院门诊就诊，查心脏彩超示：,“,二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，,EF58%,。,”,患者十余天前因血尿至我院就诊，收住入泌尿外科，予调整抗凝治疗。现患者血尿症状好转，来我科就诊拟行手术治疗，病程中患者无心前区疼痛、头痛、晕厥、抽搐、昏迷、咯血、关节疼痛、咳泡沫痰史。无高血压、冠心病、糖尿病、胃溃疡病史。,既往史,：平素体质一般。否认,“,肝炎、肺结核、疟疾、菌痢,”,等传染病史。否认,“,高血压、糖尿病、胃溃疡,”,病史，否认药物及食物过敏史，,10,年前有,“,耳聋,”,病史,，否认手术及外伤史。国家计划免疫预防接种史不详。否认输血史。,个人史,：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。,月经及生育史,：,已绝经。生育史：,3-0-0-3,。,家族史,：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。,护理查体,脉率：,78,次分，血压：,136,85mmHg,，口唇不绀，两肺呼吸音粗，无干湿罗音。心率,78,次分，心律绝对不齐。心尖区可闻及中度舒张中晚期隆隆样杂音。,P2,增强。无心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及肿大。无杵状指，双下肢无浮肿。,心脏彩超,(2015-06-20,本院）：,“,二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，,EF58%,。,”,心电图,(2015-08-17,本院）：心房颤动，心室率,102,次,/,分。,辅助检查,入院诊断,风湿性心脏病,二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全,心房颤动,心功能,II,级,耳聋,治疗经过,入院后给予强心、利尿、抗凝等治疗，完善相关术前检查。,2015-08-24,患者转心内科行冠脉造影检查提示：第一对角支近段狭窄,90%,；,2015-09-01,患者在全麻体外循环下行“二尖瓣机械瓣膜置换,+,冠状动脉旁路移植术”，术毕转监护室进一步治疗；术后第,1,天拔除气管插管，,2015-09-03,转回普通病房，予多巴胺、硝酸甘油维持心功能，予强心、利尿、调脂、扩冠、抗凝、化痰、保护消化道粘膜等治疗，加强营养支持、加强体疗，控制水入量。病程中患者血糖高，予胰岛素对症治疗，控制饮食。术后第,4,天，拔除心包纵膈引流管。,2015-09-15,患者术后恢复顺利，一般情况好，常规复查心电图、胸片、心脏彩超等检查无特殊，予出院。,术后主要存在护理问题,清理呼吸道无效,活动无耐力,疼痛,焦虑,知识缺乏,有感染的危险,有皮肤完整性受损的危险,有电解质紊乱的危险,潜在并发症：出血、低心排综合征、肾衰竭,清理呼吸道无效,-,与术后咳痰无力及痰液粘稠有关,护理目标：,患者能有效咳嗽咳痰，肺部痰鸣音及啰音减少。,护理措施：,评估病人气道痰液量及粘稠度；,保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠；,加强体疗，定时翻身、拍背，鼓励病人有效咳嗽、咳痰，必要时予以吸痰；,雾化吸入每日,2-3,次；,遵医嘱静脉运用抗炎及化痰药物。,护理评价：,患者呼吸道通畅，痰液及时吸出，听诊两肺呼吸,音粗，未闻及肺部啰音,活动无耐力,-,与手术创伤所致乏力、倦怠有关,护理目标：,病人活动耐力增加，逐步增加活动量。,护理措施：,加强营养，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物；,保持病室安静，减少对病人的干扰，保证充足的睡眠；,鼓励患者早期床上活动，做深呼吸运动、踝泵运动、自行翻身和坐起，若病情允许，尽早下床活动。,护理评价：,病人能自行下床活动，活动耐力增加。,疼痛,-,与手术切口有关,护理目标：,患者疼痛减轻,护理措施：,运用疼痛评分，评估和了解疼痛的程度；,将病人安置于舒适卧位，指导病人在咳嗽、翻身时用手按扶切口部位，减少对切口的张力性刺激；,鼓励病人表达疼痛的感受，并提供简单的解释；,遵医嘱运用镇静、止痛药物。,护理评价：,患者疼痛减轻,焦虑：与术后不适、担心疾病预后及住院费用有关,护理目标：,病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。,护理措施：,鼓励病人表达并稳定其情绪；,经常询问病人，重视其主诉，及时采取措施解除切口疼痛、腹胀、尿潴留等不适；,指导病人正确面对疾病和预后，告知其相关治疗过程，提高病人对疾病的认识，调整好心态，积极配合治疗和护理；,必要时遵医嘱给予镇静剂以减轻焦虑。,护理评价：,病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。,知识缺乏：缺乏有关冠心病围手术期护理的知识,护理目标：,患者及家属掌握术后护理相关知识，能有效配合。,护理措施：,对病人进行有关冠心病围手术期护理知识的宣传和指导；,告知进食清淡、低脂肪、低胆固醇和高蛋白饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。,护理评价：,患者及家属理解并配合。,有感染的危险,-,与手术切口及静脉置管有关,护理目标：,患者术后未发生感染。,护理措施：,严格遵守各项操作规程，严格无菌操作；,注意观察伤口愈合情况，按时换药；,中心静脉置管处每周两次更换贴膜，消毒范围大于贴膜，如有污染，血迹及时更换；,鼓励病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺炎的发生；,遵医嘱使用抗生素；,保持病室清洁，每日空气消毒机消毒,2,次；,限制探视人数，接触病人前后均需消毒及洗手。,护理评价：,患者无感染症状发生，切口愈合好，无渗血渗液。,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,护理目标：,患者皮肤完整无破损。,护理措施：,定时翻身拍背，避免牵拉摩擦,，,注意保护皮肤；,观察患者骶尾部，骨突等处的皮肤情况，予软枕抬高四肢；,保持床单元清洁、干燥、平整；,勤擦身，勤换内衣内裤，保持身体干燥，勤剪指甲。,护理评价：,患者皮肤完整无破损。,有体液不足的危险：与手术创伤、摄入不足有关,护理目标：,患者体液平衡得以维持，循环功能稳定。,护理措施：,观察病人尿液的颜色和量，准确记录,24,小时出入量，为补液提供有效的依据。,观察病人皮肤、粘膜及肢体温度；,根据病情监测血压、脉搏、呼吸，并及时记录。,护理评价：,患者体液平衡得以维持，循环功能稳定。,有电解质紊乱的危险：与液体在细胞内外转移及利尿有关,护理目标：,检验指示维持正常的电解质水平。,护理措施：,定期检查记录血电解质情况；,监测心电图的改变：有无宽大畸形的,QRS,波，,ST,段改变和房室传导阻滞等；,维持水电解质平衡，遵医嘱及时补充电解质。,护理评价：,患者电解质各项指标都在正常范围内。,潜在并发症：出血、低心排综合征、肾衰竭,护理目标：,患者术后并发症得以预防或及时发现和治疗，术,后恢复顺利。,护理措施：,出血：,1,、密切监测生命体征变化；,2,、观察引流液的颜色、性质、量，如引流液每小时,200 ml,、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血块，都提示可能有外科性出血，应及时通知医生处理。,低心排综合征：,严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况，如有异常，及时报告医师并处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下，可考虑应用硝普钠等扩张血管药，并辅以多巴胺、异丙肾上腺素等药物，以减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，从而控制低心排。,肾衰竭：,1,、严密监测肾功能、电解质变化；,2,、术后早期严密观察尿量、尿比重、血钾、尿素氮和血清肌酐等指标的变化，严格记录出入量，定时做电解质、尿常规等检测；,3,、尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物警惕,ARF,；,4,、术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，防止肾功能不全。,护理评价：,患者术后恢复顺利，无并发症发生。,Thank you!,