再谈左主干介入治疗专家讲座

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,再谈左主干介入治疗,陕西省西安市第四军医大学西京医院心内科,郭文怡,再谈左主干介入治疗专家讲座,第1页,主要内容,左主干治疗现实状况,左主干血运重建治疗指南变迁,左主干治疗面临实际问题,应用什么样,DES,FFR/IVUS,应用价值被深入必定,血流动力学支持,优化药品治疗和优化支架技术,结论,再谈左主干介入治疗专家讲座,第2页,左主干概述,左主干,(Left Main Coronary Artery,LM,LMCA),病变在临床冠状动脉造影中发觉率约为,3%-7%,LM,病变分为：开口病变,/,体部病变,/,分叉病变（三分叉、四分叉）,尽管还不够完美，,SYNTAX,计分已经约定俗成地成为评定左主干病变策略选择主要评分方法,再谈左主干介入治疗专家讲座,第3页,再谈左主干介入治疗专家讲座,第4页,国内和国外存在巨大差异,人口众多，分散，不愿意被开胸,各地医疗资源和医疗水平极度不均衡,大多数地域心胸外科尚不够成熟,以下患者往往被外科医生排除在外,AMI/,低,EF,值,/,心功效差,/,肾功效不全,/,老年,/,合并其它疾患,.,再谈左主干介入治疗专家讲座,第5页,中国现实状况,许多极高危,/,极复杂患者,/,认为应该,CABG,者做了,PCI,包含相当部分复杂左主干伴多支病变患者,患者远期结果令人担忧,/,医生受到广泛争议,.,我们应该怎样遵从指南,/,进行,“,正当,”,临床实践？,再谈左主干介入治疗专家讲座,第6页,不论存在怎样争议,.,当西方正在认真严格地进行着临床研究,LM-PCI,在亚洲,/,尤其中国导管室里逐步变成一个常规,在绝大多数导管室，选择性地,/,认真地,/,慎重地,/,高度重视地进行着,而曾经非常严格指南正在逐步松动,以下是一位西方介入医生提出问题,做左主干,PCI,“,正当,”,吗？,再谈左主干介入治疗专家讲座,第7页,Gr,ntzig s 3rd PTCA in 1977,43,岁男性，严重心绞痛，成功,PTCA,术后,4,个月突然死亡,Gruntzig A.Lancet 1978;1:263.,再谈左主干介入治疗专家讲座,第8页,让我们看一看,ACC/AHA/SCAI,指南,.,I IIa IIb III,I IIa IIb III,PCI,PCI,有害,获益,不应该,做,获益,=,风险,能够考虑,做,年以后,年以前,Updated ACC/AHA/SCAI Guidelines for ULMCA Stenosis,再谈左主干介入治疗专家讲座,第9页,让我们看一看,ACC/AHA/SCAI,指南,.,I IIa IIb III,I IIa IIb III,PCI,PCI,获益,=,风险,能够考虑,做,年以后,年以前,Updated ACC/AHA/SCAI Guidelines for ULMCA Stenosis,获益,坏处,做,是合理,开口，体部，,SYNTAX22,SYNTAX2%,再谈左主干介入治疗专家讲座,第10页,ACC/AHA/SCAI.,稳定性,IHD,指南,I-,心脏团体决定,IIa-,计算,STS,和,SYNTAX,评分,详细要求了无保护左主干病变从,IIa-III,不一样选择要求,再谈左主干介入治疗专家讲座,第11页,ESC/EACTS,稳定型冠心病指南,ESC/EACTS Guidelines:for Revacularization in Stable Agina,再谈左主干介入治疗专家讲座,第12页,ESC/EACTS,稳定型冠心病指南,ESC/EACTS Guidelines:CABG vs.PCI in Stable Patients with Lesions suitable for both PCI and CABG and low predicted Surgical Mortality,再谈左主干介入治疗专家讲座,第13页,最大程度地遵从指南,越来越多证据显示,DES,在,LM,病变患者中确有尚佳表现,SYNTAX,研究,5,年结果告诉我们,DES,与,CABG,相比较,MACCE,相同,SYNTAX,评分低,/,中危患者能够选择,DES,治疗,总体有效性和安全性良好,再谈左主干介入治疗专家讲座,第14页,新一代支架似乎有愈加优越表现,In-segment ABR 5.2%EES vs 15.6%PES,P=0.002,ABR 9.2%EES vs 13.8%SES,P=0.16,Valenti et al.JACC;Kim et al.JACC Intv,再谈左主干介入治疗专家讲座,第15页,器械和技术进步,/,越来越多证据,荟萃分析结果显示,-,UPLM-PCI,PCI,组与,CABG,组之间死亡率无差异,PCI,组与,CABG,组之间死亡,/MI/,卒中无差异,PCI,组,TVR,显著高于,CABG,再谈左主干介入治疗专家讲座,第16页,为何要使用,IVUS,？,评定,LM,开口,参考血管重构后血管直径和类型以及易损斑块,应用,IVUS,确定,LCX,开口是否存在需要处理病变,-,治疗策略可能愈加倾向于简单单支架技术,IVUS,指导优化支架释放能够取得愈加好临床结果,/,降低,Death/MI,修改,LM-PCI/IVUS MLA,为,4.5 mm2,能够很好预测,LM,显著功效性狭窄病变,再谈左主干介入治疗专家讲座,第17页,应用,IVUS,能够优化分叉病变,PCI,结果,术前应用,IVUS,血管尺寸,斑块分布,分支开口是否被累及,术后应用,IVUS,支架位置,支架膨胀情况,分支开口评定,支架边缘（有没有夹层，支架两端病变覆盖情况）,再谈左主干介入治疗专家讲座,第18页,IVUS,能够预测,支架内血栓和再狭窄,分叉处嵴（,Carina,）和斑块移位,支架之前,支架之后,Ku BK EBC,再谈左主干介入治疗专家讲座,第19页,正确应用,IVUS,能够优化支架放置,病变处血流束,(inflow/outflow),支架膨胀不充分,(underexpansion),急性支架贴壁不良,(Acute malaposition),Fitzgerald PJ,再谈左主干介入治疗专家讲座,第20页,Large stent/balloon,Higher pressure,Longer stent,Add stent,Underpxpansion,Malapposition,后扩张,(%),Maehara et al.TCT,正确应用,IVUS,能够改变策略改进预后,再谈左主干介入治疗专家讲座,第21页,当,IVUS,测定,LCX,开口病变,50%,，能够应用单支架技术,Kang et al.Catheter Cardiovasc Interv (in press),再谈左主干介入治疗专家讲座,第22页,及时发觉异常和并发症,支架边缘夹层和内膜下血肿,Soo-Jin Kang,MD.,再谈左主干介入治疗专家讲座,第23页,IVUS,指导,PCI,可能降低,SAT,发生,再谈左主干介入治疗专家讲座,第24页,ADAPT-DES 1-year Outcomes,Maehara et al.TCT,p=0.01,HR 0.50,95%CI 0.29-0.86,再谈左主干介入治疗专家讲座,第25页,IUVS,指导下,LM-PCI,可降低死亡率,Park SJ et al,Circulation.Cardiovasc Interv.Jun;2(3):167-77.,再谈左主干介入治疗专家讲座,第26页,IVUS,指导,PCI,可能降低死亡,/MI,从而增加分叉支架术安全性,COBIS registry:N=1688,med FU=22 mos,，,Kim JS et al.Am Heart J,再谈左主干介入治疗专家讲座,第27页,为何要使用,LM,FFR,？,LM,病变在造影图像上存在巨大变异,/,仅仅依靠造影评定,LM,病变远远不够,从功效学评价与造影评价存在显著不匹配情况（,Mismatches,）,FFR,测量对,LM,开口,/,和干部,中等度,/,临界,病变判断至关主要,非侵入性检验价值不确定,能够在造影同时测量评定病变是否存在缺血,FFR,指导血运重建已经取得明确更加好临床疗效,(DEFER,FAME 1,FAME 2),再谈左主干介入治疗专家讲座,第28页,LM,病变,”,FFR,”,需求,“,Special,”,病变需要,对于困难解剖情况进行评定,支配大面积心肌灌注血管,帮助进行复杂治疗选择,决定主要治疗主要伎俩,再谈左主干介入治疗专家讲座,第29页,LM,病变需要评定频率,Aalst Registry 1999-:33,832 angiograms/4534(13.4%)with LM disease,再谈左主干介入治疗专家讲座,第30页,测量,LM,病变,FFR,时注意事项,LM,下游血管（,LAD,或,LCX,）病变影响,LM,缺血判断,需要注意基线调零点时传感器位置,另外，测量,FFR,时指导导管应搭在冠脉口外,再谈左主干介入治疗专家讲座,第31页,LM FFR:,压力传感器位置,FFR of myocardial territory distal to the pressure sensor,Andy Yong,，,TCT,再谈左主干介入治疗专家讲座,第32页,LM,分叉处病变,传感器探头位置分别反应,LAD/LCX,供血区域是否存在缺血,Andy Yong,，,TCT,再谈左主干介入治疗专家讲座,第33页,用,FFR,能够降低,LM,3VD,病变事件率,在真实世界中，与造影指导下,PCI,相比较,应用,FFR,降低死亡,MI,卒中或再次血运重建是因为,降低了再次血运重建,FFR,指导下第二代,DES-PCI,显示出与,CABG,相同,1,年临床结果,从而消弱了,CABG,作为第一治疗选择地位,Seung-Jung Park,TCT,再谈左主干介入治疗专家讲座,第34页,什么情况下需要血流动力学支持,左心功效严重低下,RCA,闭塞,/,非优势动脉,严重主动脉狭窄,心源性休克,(Cardiogenic shock),恶性室性心律失常,复杂,/,钙化冠脉解剖结构,/,需要斑块去除技术,/,多球囊扩张,/,其它复杂情况,再谈左主干介入治疗专家讲座,第35页,资料中,IABP,应用,GRACE Registry,中,n=1799,无保护左主干病变,(ULMCA),ACS,患者,CABG n=612,例；,PCI n=514,例,其中,PCI