门静脉高压护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门静脉高压护理查房,门静脉高压护理查房,1,查房主题,门脉高压症,腹腔双套管冲洗,查房主题门脉高压症,2,病历介绍,12床 周进生 男 45岁,职业：农民,婚姻：已婚,主诉：乏力纳差一月余,诊断：门脉高压 肝硬化 脾肿大 食道下段-胃底静脉曲张,病历介绍12床 周进生 男 45岁,3,四史,五方面,六心理社会,七体格检查,八实验室检查,病情介绍,护理问题,护理措施,四史,4,四史,现病史：,患者于十年前无明显诱因下始觉双下肢无力、食纳减少、厌油、上腹部饱胀不适。在当地市中医院检查肝功能异常，诊断为：“慢性乙肝”，给予护肝、降酶等治疗，症状缓解。上述症状反复发作，一月前感乏力纳差，来院就诊，B超示：肝硬化、脾肿大、腹腔积液。收治入感染科，治疗后缓解。目前患者精神差，睡眠欠佳，大便外观如常。,既往史,：,患者既往有“乙肝”病史十多年，有“糖尿病”病史一年。否认“高血压病”病史，否认“伤寒、结核“等传染病史，否认食物或药物过敏史，否认外伤、手术史，否认输血史，随社会人群按程序预防接种。,个人史：,生于本地，无外地久居史，否认血吸虫等疫区居留史及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，适龄婚配，配偶体健，生活和谐，否认冶游史及精神创伤史。,家族史：,家中其他人员均体健，否认有家族性遗传病及传染病史。,四史现病史：患者于十年前无明显诱因下始觉双下肢无力、食纳减,5,五方面,饮食：米面,睡眠：每天6-7小时,二便：正常,自理能力：尚可,健康意识：良好,五方面饮食：米面,6,六心理社会,精神状态：欠佳,心理状态：焦虑,社交能力：愿与他人交往,对疾病的认识：对自己的病情不是很清楚，不了解疾病的相关知识,经济状况：一般，有农保,家庭关系：与亲戚关系和睦,六心理社会精神状态：欠佳,7,七体格检查,T:36.8,P:80次/分,R：20次/分,BP:100/60mmHg,体重：61KG 身高：168CM,步入病房，神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上等浅表淋巴结未及肿大。,七体格检查T:36.8,8,八实验室检查,B超示：肝硬化 脾肿大 腹腔积液,胃镜示：食管胃底静脉曲张（重度）门脉高压性胃病,八实验室检查B超示：肝硬化 脾肿大 腹腔积液,9,病情介绍,患者于2013-6-6 09:20在全麻下行“脾切除+胃左血管阻断术”，术毕于12：10回房，神志清楚，氧气4L/Min吸入，术后留置胃管一根，腹腔双套管一根，接生理盐水2000ML持续冲洗，尿管一根，静脉泵持续泵入止痛，切口敷料外观清洁，胃肠道功能未恢复。术后予保胃、保肝、消炎、补液等支持治疗。术后第一天，胃管无液体吸出，腹腔双套管吸出淡血性液体600ML，尿管引出淡黄色液体1550ML。于6-11拔除胃管，尿管，6-13停止腹腔冲洗，接一次性引流袋引流，持续监测血糖。,病情介绍患者于2013-6-6 09:20在全麻下行“脾切除,10,异常的化验,肝功：总胆红素：48.3（3.4-25umol/L),直接胆红素：10.2（0-7umol/L),葡萄糖：8.28 （3.95-6.11mmol/L）,血凝：凝血酶原时间：13.5（9.9-12.8）,血常规：白细胞1.5（4-10 10,9,）,血小板35 （100-300 10,9,）,异常的化验肝功：总胆红素：48.3（3.4-25umol/,11,护理问题,术前护理问题,术后护理问题,护理问题术前护理问题,12,术前护理问题,P,1,焦虑：与担心手术预后有关,P,2,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,术前护理问题P1 焦虑：与担心手术预后有关,13,P,1,焦虑 与担心手术预后有关,为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅。,向病人介绍病室环境，同室病友，负责医生、护士，使病人尽快熟悉。,鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因。,用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；,介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。,指导病人放松技巧，如：深呼吸等。,经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。,P1焦虑 与担心手术预后有关为病人提供一个安全舒适的休息环,14,P,2,知识缺乏 缺乏疾病相关知识,了解其文化程度，用通俗易懂的语言与病人交流。,向病人介绍有关疾病的相关知识。,应摄入,给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食，,忌生冷辛辣等刺激食物，积极预防便秘。,讲解各种检查的目的及配合方法。,讲解戒烟的必要性，指导注意口腔卫生；,呼吸训练：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸气3-5秒，屏息1秒，然后慢呼气3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。,8.向病人介绍手术的目的及必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。,9.胃肠道准备：术前饮聚乙二醇电解质散，术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。,P2 知识缺乏 缺乏疾病相关知识了解其文化程度，用通俗,15,术后护理问题,p,1,舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关,P,2,排尿模式的改变-保留导尿 与术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关,P,3,营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关。,P,4,高热：与留置管道，术后吸收热有关。,P,5,知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。,P,6,有引流失效的可能 与管道移位、堵塞有关,P,7,潜在并发症-上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成,术后护理问题p1舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关,16,P,1,舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关,根据医嘱监测记录BP/P/R/SP02 每小时一次。,根据医嘱给予氧气吸入。,卧气将病人尽可能安排在病员少，安静的病房，减少外界的不良刺激。,垫床，协助病人采取舒适的卧位。,妥善固定引流管，防止引流管来回移位引起的疼痛。,咳嗽时用手按压切口，减轻切口疼痛。,保持镇痛泵有效在位。,必要时遵医嘱使用镇痛药。,加强心理护理，给予精神安慰。,P1舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关根据医嘱监测记,17,P,2,排尿模式的改变保留导尿 与术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关,解释留置尿管的目的和护理方法。,保持引流通畅，避免受压、堵塞。,防止泌尿系感染：保持尿道口清洁，每天1-2次用消毒棉球擦拭外阴及尿道口;观察并记录尿量。,间隙夹管，每3-4小时或根据尿意放尿，训练膀胱功能。,病人翻身活动时，妥善固定尿管，防止脱出，集尿袋不得高过膀胱高度并避免挤压，以防尿液反流。,P2排尿模式的改变保留导尿 与术后镇痛泵使用抑制排尿反射,18,P,3,营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、营养摄入不足、消化吸收障碍有关,1.评估病人的营养状况,2.向病人及家属解释增加营养对疾病康复的重要性，增强抗病能力，促进伤口愈合，防止感染等并发症,3.术后禁食给予静脉补充水、电解质平衡液，医嘱予静脉输入白蛋白和血浆，补充所需要能量及营养要素,4.鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动的恢复,P3营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、营养摄入不足、消,19,P,4,高热：与留置管道，术后吸收热有关,1.收集资料：了解发热的程度，评估发热的原因，排除影响体温的生理因素。,2.降低体温：给予头部冷敷或温水擦浴、乙醇擦浴等物理降温；遵医嘱应用退热药。,3.观察病情；监测生命体征，注意热型及伴随症状，观察降温效果。,4.促进舒适：保持室内空气清新，维持适宜温湿度；及时擦干汗液，更换衣被，保持皮肤清洁。,5.心理护理：注意心理反应，提供心理支持。,6.健康教育：讲解有关知识，教会病人及家属测量体温和物理降温的方法。,P4高热：与留置管道，术后吸收热有关1.收集资料：了解发热的,20,P,5,知识缺乏 与缺乏术后康复相关知识有关,讲解各种管道留置的目的及配合事项。,讲解术后禁食的重要意义。,向病人讲解术后康复的措施及意义。,讲解早期活动的好处，如床上翻身等，有利于肠道功能的恢复、预防肠粘连等。,P5知识缺乏 与缺乏术后康复相关知识有关讲解各种管道留置,21,P,6,有引流失效的可能 与管道移位、堵塞有关,保持引流管的通畅，避免受压、扭曲和折叠。,密切观察引流液的量和性质，及时做好记录。,做好管道标识，观察是否有管道脱出。,翻身时必须妥善固定引流管。,5.保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器。,6.发现引流液突然减少或异常，立即查找原因，汇报医生处理。,P6有引流失效的可能 与管道移位、堵塞有关保持引流管的通畅，,22,P,7,潜在并发症-上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成,密切监测生命体征和出血情况。加强巡视；定时监测血压，观察面色和精神状态如神志、感觉、情绪等，发现异常，立即汇报医生，遵医嘱测定血氨浓度，应用谷氨制剂降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生。,恢复血容量和纠正电解质紊乱。,积极控制血糖，将血糖调整至可控范围内。,保持各管道在位通畅，观察记录引流液的量和性质，及时做好记录。,术后勿用维生素K和其他止血药物，以防促使血栓形成。注意应用抗凝药物前后凝血时间变化。,根据医嘱正确，及时使用抗生素。,P7潜在并发症-上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血,23,门静脉高压的相关问题,定义,病因,临床表现,辅助检查,治疗原则,术前护理,术后护理,健康教育,门静脉高压的相关问题定义,24,门静脉高压,正常门静脉压力为110180mmH,2,O，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征。,门静脉高压正常门静脉压力为110180mmH2O，由于各种,25,病因,90%以上有肝硬变引起。南方主要是血吸虫病性肝硬化，其他地区主要是肝炎后肝硬化。亦可见于肝外门静脉栓塞，入门静脉主干的先天性畸形，布卡综合症、海绵窦样变等，但较少见。,、肝前型 门主干或脾受阻,、肝内型 约占95,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）,、肝后型 肝静脉流出道的阻塞,肝或下腔受阻,病因90%以上有肝硬变引起。南方主要是血吸虫病性肝硬化，其他,26,病理,脾肿大、脾功能亢进,交通支扩张腹水门静脉血流受阻脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进,病理脾肿大、脾功能亢进交通支扩张腹水门静脉血流,27,脾肿大、脾功能亢进,交通支扩张,腹水食管下段和胃底静脉曲张,急性大出血直肠上、下交通支扩张 继发性痔前腹壁静脉曲张 水蛇头(Caput medusae),脾肿大、脾功能亢进交通支扩张腹水食管下段和胃底,28,脾肿大、脾功能亢进交通支扩张,腹水,门静脉压力升高毛细血管床的滤过压增加肝内淋巴液的容量增加,肝硬变、肝功能减退,脾肿大、脾功能亢进交通支扩张腹水门静脉压力升高,29,临床表现,（一）,脾大、脾亢,（全血细胞）,（二）,呕血、便血,（易致休克和肝昏迷),（三）,腹水,（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）,临床表现（一）脾大、脾亢（全血细胞）,30,门静脉系统示意图,门静脉系统示意图,31,胃镜下食道下段胃底曲张静脉,胃镜下食道下段胃底曲张静脉,32,食道静脉曲张,食道静脉曲张,33,肝掌、蜘蛛痣,肝掌、蜘蛛痣,34,辅助检查,、血象 全血细胞、出凝血时间和凝血酶原时间延长,、肝功能检查,、线 食道吞钡示：食道下端、胃底曲张。,、纤维胃镜所见（慎用）。,、超 有无肝硬变、胆石、腹水、脾大、门扩张（1cm即可诊断)。,、MRI,门V及其属支扩张。