医学中毒总论研究生专题课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第六章 急性中毒,李树生 邓跃林,中毒总论研究生,2,Thallium(TI),3,N-dimethyl tsnas in Water dispenser,4,概 述,概 述,引起中毒的化学物质称为毒物（,poison,）,根据来源和用途不同可将毒物分为：,工业性毒物,药物,农药,有毒动植物,定义：中毒（,poisoning,）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害,中毒有急性和慢性两大类,急性中毒,短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命,慢性中毒,长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴,急性中毒病因,职业性中毒,有毒原料、辅料、中间产物、成品,保管、使用、运输,生活性中毒,误食、意外接触有毒物质,用药过量、自杀或谋害,乌克兰总统尤先科二恶英中毒,在中国，这种令人痛心的事情绝不是第一例，从,1995,年清华大学、,1997,年北京大学两起铊盐投毒事件，到,2004,年马加爵案、扬州大学秋水仙碱投毒事件，再到,2007,年中国矿业大学铊盐投毒案。,2013,年,4,月中国上海复旦大学医学院研究生黄洋遭他人投毒后死亡，犯罪嫌疑人为被害人室友林森浩。那一颗颗漠视生命的心，一颗颗扭曲的心灵，震惊社会。,毒物代谢,毒物吸收,呼吸道：烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳,消化道：各种毒物经口食入,皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药,代谢解毒,主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低,少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）,毒物排出,大多数毒物由肾排出,一部分经呼吸道排出,经粪便从消化道排出,经皮肤排出,乳汁排出,严重食物中毒,2002.9.14,，南京江宁汤山,200,人严重食物中毒,中 毒 机 理,局部的刺激腐蚀,作用（强酸、强碱）,缺氧（一氧化碳、硫化氢、氰化物）,麻醉作用,抑制酶的,活性（有机磷、氰化物、重金属）,干扰细胞膜或细胞器的生理,功能（四氯化碳）,受体的竞争,结合（阿托品）,影响,毒性作用,的,因素,(,一,),毒物的理化性质,颗粒、溶解,度,(,二,),毒物的剂量和接触时间,浓度,高、量大、时间长、毒性作用强,(,三,),个体的易感性,性别、年龄、,营养、健康、生活习惯等,询问中毒病史,询问毒物接触史,：,毒物种类,如何中毒,中毒时间和中毒量,发病原因,呕吐物性状，特殊气味,生活情况、精神状况,发病地点,发病经过,病人职业,既往病史和服药情况,家中药品有无缺少,询问中毒病史,怀疑一氧化碳中毒：,了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑职业性中毒：,询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能,怀疑服药过量,询问既往有何疾病,吃什么药及药量等,怀疑食物中毒,询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑服毒自杀,询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,注 意,临床表现,皮肤粘膜症状,烧灼伤,皮肤颜色的改变,发红、紫绀、黄染,各种皮炎,眼部症状,瞳孔改变,瞳孔缩小,瞳孔散大,色视改变,失明,眼部器官损害,神经系统及精神症状,昏迷,谵妄 惊厥,肌纤维震颤,瘫痪,精神失常等,临床表现,呼吸系统症状,异常呼吸气味,呼吸频率改变,呼吸增快,呼吸减慢,上呼吸道炎症 肺炎,哮喘 肺水肿等,循环系统症状,心律失常,心脏骤停,休克,泌尿系统症状,尿色改变,尿道炎症状,急性肾功能不全,临床表现,血液系统症状,贫血,白细胞减少,出血,发生白血病,消化系统症状,急性胃肠炎症状,肝大 黄疸 肝功异常,临床表现,诊断,一、接触史,(,一,),有些病人在陪伴人诉述病史时，诊断多能确定。,(,二,),少数病人用探索的方法，才能取得确切资料。,询问,对象,患者本人，多数情况下是他人。,询问,内容,（,1,）对职业性中毒,重要性,诊断是一项严肃的政策性强关系到劳动人民,1,.,询问病史,健康，生产和劳动保护政策，必须持慎重态,度。,问,职业史,工种、工龄,接触毒物种类和时间，环境条件，防护措施、,事故,（,2,）对生活性中毒,怀疑,服毒 了解生活情况，精神状态 经,常服用的药物种类、计量、时,间。身边有无药瓶、袋、估计,量。家中药物有无缺少。,CO,中毒 了解室内炉火、烟囱以及同室,其他人,食物中毒,调查同餐进食中有无同样症状,2,.,调查现场、寻找毒源,对水源和食物污染造成地区流行性中毒组织人力,调查,中毒现场。,二,、临床表现,突然,出现的紫绀，呼吸困难，呕吐，昏迷惊厥，休克原因不明者。,三,、实验室检查：,应,留取剩余的毒物或含毒标本（呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本）进行毒物分析或细菌培养。,实验室检查,常规检查,血尿便常规,血生化,凝血,血气,毒物分析,定性,定量,实验室检查作为辅助诊断,毒物定性定量检查,毒物体内代谢产物检查,毒物中毒机理检查,毒物选择性对器官损害的机能检查,急性中毒诊断,中毒病人应注意检查,神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）,患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味,皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）,结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明,急性中毒诊断,中毒病人注意检查,注意瞳孔大小，对光反应,注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味,注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况,注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛,注意有无肌肉颤动及痉挛,1,2,3,4,有生命危险,病情严重程度评估,严重且情况不稳定,有症状但尚稳定,症状较轻,无症状,中毒时期评估,中毒前期,中毒期,恢复期,同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期,治疗,治疗原则,八字令,终止,清除,解毒,对症,一,、立即终止接触毒物,二,、清除进入人体内尚未被吸收或已被吸收的毒,物。,三,、使用特效解毒剂,四,、对症治疗,一,、立即终止接触毒物,(,一,),毒物由呼吸道或皮肤侵入时。,(,二,),毒物由胃进入时,二,、清除体内尚未被吸收的毒物,(,一,),清除胃肠道内尚未被吸收的毒物,常用,催吐法、洗胃法、导泻法,1,.,催吐法：,适应症,神志清,能配合。,禁忌症,昏迷，惊厥，腐蚀剂,方 法,探吐 饮温水后刺激咽后壁 或舌根,药物催吐 吐根糖浆,2,.,洗胃法：,适应症,服药后,6h,内；超过,6,小时多数患者仍须洗胃。,禁忌症,强腐蚀性毒物；惊厥；食道静脉曲张；昏迷者应慎重,方 法,解毒剂,的种类：,保护剂,牛奶、蛋清、米汤、植物油,溶 剂,液体石蜡（可溶解汽油、煤油）,吸附剂,活性炭（吸附生物碱、磺胺、巴比妥等）,解毒剂 氧化剂,1:5000,高锰酸钾,中和剂,强酸用弱碱；强碱用弱酸,沉淀剂,乳酸钙、葡萄糖酸钙,（用于氟化物或草酸盐）,硫酸铜（用于可溶性钡盐）,生理盐水（用于硝酸银）,民间用甘草绿豆汤,3.,导泻,适应症,禁忌症,方 法,4,.,灌肠,(,二,),清除皮肤上的毒物,(,三,),清除眼内的毒物,(,四,),清除伤口的毒物,三,、促进已吸收毒物排出,(,一,),利尿：,适应症,由肾排泄的一些毒物,禁忌症,急性肾功能不全,方,法,1.,输液,2.,渗透性利尿剂,3.,其他利尿剂,4.,改变尿液,pH pH 8.0-,苯巴比妥,pH 5.0-,苯丙胺,二,),供氧,CO,中毒时高压氧治疗是特效疗法,(,三,),人工透析,1,.,腹膜透析,适应症,水溶性、,中毒小于,12,小时、,肾功能衰竭,禁忌症,脂溶性、,蛋白结合密切,用,处,清除血中毒物,2,.,血液透析,适应症,中毒重、浓度高、时间长、并发症,禁忌症,同上,用,处,同上,(,四,),血液灌注：,适应症,脂溶性、,与蛋白结合,方,法,血液流经装有活性炭的灌流柱,注,意,需监测，补液,(,一,),金属中毒解毒剂,四,、特殊解毒剂的应用,1,.,依地酸二钠（,EDTA,）,作用,可与多种金属形成稳定而可溶的金属络合物，排出。,用途,铅中毒,用法,每日,1g,加,5,葡萄糖,250ml I.V.D,用,3,天休,4,天。,2,.,三巯基丙醇（,dimercaprol,BAL,）,作用,巯基（,-SH,）与金属形成无毒难解离可溶的络合物，还能夺取已与酶结合的金属，使酶恢复活性。,用处,砷、汞,用法,第,1,2,天,2-3mg/kg q4-6h im,第,3,10,天,Bid,副作用,恶心、呕吐、腹痛、头痛、心悸,3,.,二巯基磺酸钠（,Sodium dimercaptopropylsulfonate;NaDMPS,）,作用,同,BAL,、疗效高，付作用少。,用途,汞、砷、铜、锑、汞中毒,用法,汞中毒，用,5,Na DMPS 5ml gd im,用,3,天休,4,天,4,.,二巯基丁二酸（,dimercaptosuccinic acid;DMSA,）,作用,同上,用途,锑、铅、汞、砷,用法,1.5g,日,tid po,用,3,天休,4,天,急性,锑中毒有心律失常,1g,h iv,可连用,4-5,次,(,二,),高铁血红蛋白血症解毒剂：,1,.,解毒剂,亚甲兰（美兰）,2,.,原 理,小剂理美兰可使高铁血红蛋白还原,为血红蛋白,3,.,用 途,亚硝酸盐、硝基苯、苯胺,4,.,方 法,小剂量（,1-2mg/kg,）,1,美兰,5-,10ml iv,可重复,5,.,注 意,大量（,10mg/kg,）可产生高铁血,红蛋白血症。,药液注射外渗时，易引起组织坏,死。,(,三,),氰化物解毒剂：,1,.,解毒剂,亚硝酸盐,硫代硫酸钠,2,.,原 理,形成高铁血红蛋白与氰离子结合,3,.,方法,立即亚硝酸异戊酯吸入，,3,亚硝酸钠溶液,10ml,慢,iv,随即用,25,的硫代硫酸钠,50ml,慢,iv,。,(,四,),有机磷农药中毒解毒剂,阿托品,、解磷定,(,五,),中枢神经抑制剂解毒药,1,.,纳洛酮：,作用,是阿片类麻醉的解毒药,对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异拮抗作用。,对急性酒精中毒有催醒作用。,对其他镇静催眠药（地西泮）取得一定效果,原理,机体在应激活时,垂体前叶,内啡吠,心肺功能障碍,拮抗,纳洛酮,用法,0.40.8mg iv,重症,1,小时后可重复用。,2,.,氟马西尼：,是苯二氮卓类中毒的拮抗药。,五,、对症治疗,(,一,),意义：,(,二,),方法：,1,.,卧床休息、保暖、注意生命体征。,2,.,昏迷病人 呼吸,翻身,输液,兴奋药,3,.,惊厥,避免受伤,4,.,肺水肿、脑水肿、呼衰、休克、心衰、心律不齐、肾衰、水电解质紊乱应积极治疗。治疗,急性中毒治疗,停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、,导泻、灌肠,促进已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液净化,血液透析,、,血液灌流,、,血浆置换,特殊解毒药的应用,对症治疗,洗胃液选择及注意事项,洗胃液,常见毒物,注意事项,牛奶、蛋清、植物油,腐蚀性毒物,液体石蜡,汽油、煤油、甲醇等,口服液体石蜡后再用清水洗胃,10%,活性炭悬液,河豚、生物碱及其他多种毒物,1,5000,高锰酸钾,镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等,对硫磷中毒禁用,2%,碳酸氢钠,有机磷杀虫药、苯、汞等,敌百虫及强酸中毒禁用,10%,氢氧化镁悬液,硝酸、盐酸、硫酸等,3%5%,醋酸、食醋,氢氧化钠、氢氧化钾等,生理盐水,砷、硝酸银等,石灰水上清液,氟化钠、氟乙酰胺等,5%10%,硫代硫酸钠,氰化物、汞、砷等,0.3%,过氧化氢,阿片类、氰化物、高锰酸钾等,急性中毒治疗,中毒性脑水肿,中毒性肾功能衰竭,中毒性肺水肿,急性中毒性肝炎,对症治疗，帮助危重病人度过险关,脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺 皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等,由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。,解除血管痉挛，增加