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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,Click to edit Master title style,*,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ACS患者死亡的风险明显升高,Outcome of 21,761 patients grouped by ischemic heart disease diagnosis on admission.,死亡率,%,Months After Hospital Admission,易损斑块的概念,易损斑块：指所有易于形成血栓并可能迅速进展为罪犯病变的斑块。,“高危斑块”，“危险斑块”，“不稳定斑块”,可以接受但不推荐,“软斑块”，“无钙化斑块”，“美国心脏病协会（AHA）型斑块”,不能接受的术语，建议不再采用,易损斑块的诊断标准,主要标准,1.斑块内活动性炎症（单核巨噬细胞或,T,淋,巴细胞浸润）,2.薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚度小,于100m，脂核占斑块体积40%以上）,3.内皮细胞脱落伴表层血小板聚集（侵蚀斑块）,4.裂隙斑块与受损斑块。,5.严重狭窄90%,易损斑块的诊断标准,次要标准,1.浅表钙化结节,2.黄色斑块,3.斑块内出血,4.内皮功能异常,5.正性重构,易损性斑块的定量特征,斑块内脂核的面积1mm,2,，或脂核占斑块的面积比40，且斑块的纤维帽厚度0,5mm,。,根据形态学，,IVUS,将斑块分为：,脂质型斑块,：内膜和中膜增厚，斑块组织产生的回声弱于周围的外膜，没有钙化,纤维型斑块,：内膜和中膜增厚，其粥瘤的密度和周围外膜的密度相等，没有可探测到的钙化,钙化型斑块,：,斑块的回声强于外膜,钙化斑块,纤维斑块,脂质斑块,各种斑块形态,钙化,纤维斑块,脂池,OCT,(Optical Coherence Tomography),光学干涉断层成像系统,是一种高分辨率的影像学技术，,它利用近红外光，,可探查生物组织微米级结构。,OCT成像系统,OCT诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值,正常的血管壁是规则的三层表现，没有明显的内膜增厚,纤维斑块为内膜增厚伴有均匀一致的亮信号,富含脂质的斑块为内膜增厚伴有低信号，边界不清,钙化斑块表现为内膜增厚伴有低信号，边界清晰,OCT vs IVUS,正常冠状动脉：三层结构,外膜,中膜,内膜,中膜+内膜,外膜,钙化斑块,纤维斑块,脂质斑块,各种斑块形态,钙化,钙化,纤维斑块,纤维斑块,脂池,脂池,OCT vs IVUS,OCT,由于空间分辨力高，可以清晰地显示斑块的成分和纤维帽的厚度,除了钙化斑块外，,OCT,与,IVUS,相比，可以更准确的探测和分类斑块，尤其是对于富含脂质的斑块探测的准确性较,IVUS,更高，而,IVUS,对于鉴别纤维斑块和脂质斑块价值有限,OCT vs IVUS,IVUS,在探测钙化斑块比较准确，对软斑块价值有限并且不能区分脂质斑块和纤维成分,OCT,应用的限制：,OCT,检查血管时不能穿透血液，必须用球囊阻断血流，容易引起组织缺血。另外它的穿透性只有,1,2mm,，不能可靠的探测血管壁的中膜和外膜,MSCT诊断冠脉粥样斑块价值,64,排,CT,探测管腔狭窄有很高的准确性，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值超过,90,但,MSCT,冠状动脉成像受多种因素的影响，如心率、呼吸、重建时相等,而且层厚越薄，越容易受噪声的影响，当患者的体重指数超过,40,，图像质量严重下降,CT相关问题,能发现主要标准中的：大的脂核、狭窄程度及次要标准中的血管正性重构,脂质斑块与纤维斑块之间的CT值区分并不精确，MDCT400m的空间分辨率也不足以识别纤维帽,无创，辐射问题,前瞻：双源CT与更多层CT,对动脉粥样硬化的新认识,ACS,患者常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在,“易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（,PCI,CABG,）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块。,血清学检测,C,反应蛋白,(CRP),是目前目前研究最为广泛和预测价值最高的炎性因子,CRP,不仅促进动脉粥样硬化损伤形成,而且也反映动脉斑块的易损性,大量流行病学研究为CRP预测未来心血管事件风险的效能提供了强有力的证据,研究还发现,3,6,个月随访的死亡率和,AMI,发病率随,CRP,浓度升高而增加,CR,P的局限性,CRP水平升高不具有特异性，外伤、炎症和急性疾病等许多应激状态都会导致CRP水平显著升高,美国心脏协会建议：,1.将血清CRP水平作为心脑血管疾病的一种风险标志物，对Framingham风险评分在10%-20%范围内的个体进行监测,2.美国心脏病协会同时建议：,CRP1mg/L,CRP1-3mg/L,CRP3-10,mg/L,CRP10mg/L,低危,中危,高危,不建议进行心血管病评价,治疗新,策略：,稳定动脉粥样硬化斑块,改变不稳定斑块的内在特性,降脂,抑制氧化,.,减少,MMP,的合成和活化,去除或减少诱发斑块破裂的外部因素,降压治疗,-,受体阻滞剂,抑制血小板聚集血栓形成,易损斑块的防治干预,防治已知的危险因素,避免重体劳动,减少情绪激动,戒烟,减轻体重,合理饮食,一般性治疗,1.,一般性治疗,2.,药物治疗,1.他汀类,2.抗凝和抗血小板药物,3.ACEI或ARB,4.低分子肝素,5.血小板糖蛋白b/a受,体拮抗剂和肝素,6.钙离子拮抗剂,7.血管内皮生长因子抑制剂,8.其他：,抗氧化剂,，受体,阻滞剂，MMPs抑制物等。,调/降脂作用(他订类,为代表,),全面调/降脂,调/降脂外的作用,改善内皮功能,减少炎症反应(CRP,，,SAA-血清淀粉样蛋白),稳定斑块,抑制脂质氧化,改善糖耐量,减少血小板聚集,逆转LVH,LDL-C,和,TG,HDL-C,损伤进程,斑块稳定性,脂质核心,氧化反应,炎症反应,泡沫细胞形成,抑制免疫反应,C-,反应蛋白,炎性细胞因子,炎症,/,免疫激活,他汀的抗动脉粥样硬化和血管保护作用,恢复内皮功能,NO,产生,抗氧化作用,补体损伤,内皮细胞迁移,损伤开始后的修复,他汀通过多种途径稳定/逆转斑块,不稳定斑块,稳定斑块,他汀治疗,他汀治疗,稳定斑块,：,抗炎症,抗氧化,减少泡沫细胞形成,逆转斑块，减少脂质核心：,降低,LDL-C,高回声指数变化百分比,(%),“,立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，,而这种改变可能减少斑块破裂的风险,.,”,立普妥组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,研究显示：立普妥能够稳定斑块，减少斑块破裂危险,立普妥组：,LDL-C,，,155,86mg/dL,常规治疗组：,LDL-C,，,166140mg/dL,3.介入治疗,能有效解除血管痉挛，血管内支架的植入能起到稳定斑块的作用，可迅速预防急性事件，为作用较慢的全身疗法赢得时间。,介入治疗,1.纤维帽破裂、动脉粥样硬化斑块核,心泄露，风险提前释放,2.抗凝和抗血小板治疗，使得血小,板粘附、聚集和血栓形成的危险,性大为降低,3.病变血管恢复冠脉正常血供，此处,发生完全阻塞的可能性降低,4.继发性改变：纤维帽增生、新生血,管内膜增厚，可使易损斑块变为非,易损斑块,其他,1.基因治疗,2.中医药治疗,3.局部治疗,光动力学治疗photodynamic therapy,PDT）,
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