昏迷的鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,昏迷的鉴别诊断,昏迷的鉴别诊断,1,题外话,2014-3-4潮州市中心医院消化内科收治一酒精中毒的患者，下半夜抢救无效死亡，3-5日中午家属纠集了100多人，押着值班医生在医院内游行，边走边喊：“就是这位医生害死了死者”;被游行的医生边走边哭，持续约半小时。,题外话 2014-3-4潮州市中心医院消化内科收治一,2,病例,患者，女性，约20岁，“主因被人发现意识不清20分钟”入院。,患者于20分钟前被人发现倒在路边，口吐白沫，立即报120急救，约10分钟前救护车到达现场，发现患者昏迷，测血压110/60mmHg,呼吸浅表8次/分，心率60次/分，即建立静脉液路送入我院。,病例患者，女性，约20岁，“主因被人发现意识不清20分钟”入,3,病例,患者具体信息不详，既往史，月经史，婚育史及家族史均不详。,怎么办？,病例患者具体信息不详，既往史，月经史，婚育史及家族史均不详。,4,病例,快速简单而有重点的查体,在有限的时间内，利用有限的资源，提供最优化在救治。,病例,5,病例,接诊后查体：,体温35.1 脉搏46次/分,呼吸6次/分,血压80/50 mmHg 血氧70%口腔内可见较多白色分泌物。深昏迷，右侧瞳孔1mm，对光反射微弱，左侧眼球角膜中央有直径5mm大小白班，双侧眼睑不自主颤动。胸廓对称，双肺呼吸音对称，双肺遍布痰鸣音，双下肺可闻及湿罗音。心率约46次/分，律齐，腹平软，肠鸣音活跃。四肢痛刺激不动，无病理征。,病例接诊后查体：,6,病例,先处理危及生命的。,通畅气道：清除呼吸道分泌物，吸出较多泡沫样痰液，并吸氧。血氧上升至85%，气管插管。,病例先处理危及生命的。,7,病例,快速扩容补液:先晶后胶，选用盐水或林格液。血压上升不满意。加用多巴胺。,病例快速扩容补液:先晶后胶，选用盐水或林格液。血压上升不满意,8,病例,病因思考快速扫描：,急危重症病人先打枪再瞄准（普通病人先瞄准再开枪）,完成首轮抢救程序后，将注意力转移到病因推断上。,找准一个或两个突破点，多为典型的症状或体征为轴线。,病例病因思考快速扫描：,9,病例,此病例特点？以什么作为轴线去分析？,病例此病例特点？以什么作为轴线去分析？,10,昏迷病因,以昏迷为轴线进行病因分析：,一.脑科疾病,昏迷病因以昏迷为轴线进行病因分析：,11,昏迷原因,1.脑血管意外：,特点：脑血管意外病史，高血压，高年龄是脑血管意外的高危人群。其发病后迅速或逐渐神志不清，严重者可有瞳孔的改变，神经系统大多有定位体征。常伴有血压的升高。年轻患者脑血管意外多为动静脉畸形或动脉瘤，烟幕病等。诊断或排除方法为头颅CT或MRI.,昏迷原因1.脑血管意外：,12,昏迷原因,2.创伤性：重型颅脑损伤。急性心包压塞，血气胸，休克等均可引起昏迷。重点查外伤：头皮完整，无肿胀无瘀斑，全身皮肤湿冷，胸前，腋下多汗，胸廓对称无胸壁塌陷，双肺呼吸音对称，双下肺可闻及湿罗音，心音无遥远。排除外伤性因素。,昏迷原因2.创伤性：重型颅脑损伤。急性心包压塞，血气胸，休克,13,昏迷原因,3.癫痫：患者既往病史不详。癫痫引起的昏迷多为癫痫持续状态，为癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复或癫痫再发作。,昏迷原因3.癫痫：患者既往病史不详。癫痫引起的昏迷多为癫痫持,14,昏迷原因,4.脑炎或脑膜炎：急性或亚急性起病，昏迷前多有发热，头痛，肌痛等，感染继续加重可昏迷，但体温可持续升高。查体可有颈项强直，克氏征，脑膜刺激征阳性等。,昏迷原因4.脑炎或脑膜炎：急性或亚急性起病，昏迷前多有发热，,15,昏迷原因,5.脑内占位。多为慢性或亚急性起病，昏迷前多有头痛恶心视物模糊等颅高压症状，常有占位后引起的神经系统的定位体征。明确诊断有赖于头颅CT或MRI.,昏迷原因5.脑内占位。多为慢性或亚急性起病，昏迷前多有头痛恶,16,昏迷原因,二.全身性疾病：,昏迷原因二.全身性疾病：,17,昏迷原因,1.心：缺血性脑病：严重心衰，休克，严重心律失常。特点：有心脏病变的相应症状和体征。,2.肺：肺性脑病，缺氧性脑病等。特点：多有长期肺脏病变的病史和体征。缺氧性可有原因查询，如窒息，溺水等。可查血气分析。,3.肝：肝性脑部，严重的肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。特点：多有肝炎或肝脏损害的病史，起病可急可缓，昏迷可在黄疸前或黄疸后，查体可有肝臭，（烂苹果味，大蒜味等）化验肝功能异常。血氨升高。,昏迷原因1.心：缺血性脑病：严重心衰，休克，严重心律失常。特,18,昏迷原因,4.肾：肾性脑病。急慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质血症潴留为主的发生严重精神障碍的一组疾病。特点：有肾脏病变病史，查体可有颜面浮肿，高血压等。有待于肾功能化验。,5.消化：消化道出血可导致休克引起昏迷。查体可见面色苍白等，化验贫血。多血压降低，心率增快。,中毒性痢疾：多见于夏秋时节，急性起病，突发高热，迅速出现昏迷休克。化验感染指标可升高。化验便常规可见成堆脓细胞，红细胞和吞噬细胞。,昏迷原因4.肾：肾性脑病。急慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起,19,昏迷原因,6.内分泌：低血糖引起的低渗性昏迷，高血糖引起的高渗性昏迷或糖尿病酮症酸中毒。特点：有饥饿或糖尿病病史，可急查床旁血糖。甲状腺病变引起的昏迷，包括甲状腺危象。特点：心率快，体温高等高代谢。严重甲减，垂体危象，特点多为低体温，低钠，低血压，有待于化验进一步明确。,7.水电平衡失调：低钠血症。,昏迷原因6.内分泌：低血糖引起的低渗性昏迷，高血糖引起的高渗,20,昏迷原因,8.中毒：中毒性脑病：短期内接触大量损害中枢神经系统的毒物，引起中枢神经系统的功能和器质性改变。包括毒气，毒药和药物。多见的有：重金属如铅，铊，有机汞，苯，有机磷农药。酒精。一氧化碳，施工密闭的环境不明气体。阿片类药物，各种镇静催眠药。特点：常有毒物接触史，各种毒物均匀自身特点，如有机磷类常见大汗，肌束震颤，瞳孔缩小。阿片类有多处针眼，呼吸抑制，瞳孔缩小。特殊类的如中暑，冻伤低体温等。,昏迷原因8.中毒：中毒性脑病：短期内接触大量损害中枢神经系,21,昏迷的原因,分析此患者：,20岁女性，体温35.1 脉搏46次/分,呼吸6次/分,血压80/50 mmHg 血氧70%口腔内可见较多白色分泌物。深昏迷，右侧瞳孔1mm，对光反射微弱，左侧眼球角膜中央有直径5mm大小白班，双侧眼睑不自主颤动。胸廓对称，双肺呼吸音对称，双肺遍布痰鸣音，双下肺可闻及湿罗音。心率约46次/分，律齐，腹平软，肠鸣音活跃。四肢痛刺激不动，无病理征。,昏迷的原因分析此患者：,22,昏迷原因,患者发病时心率缓慢，皮肤湿冷，腋下多汗，呼吸道分泌物多，瞳孔小，肠鸣音亢进等符合有机磷中毒的毒碱样症状，有眼睑不自主颤动，呼吸衰竭等符合有机磷中毒的烟碱样症状，患者发病很快昏迷符合其神经系统损害。全血胆碱酯酶活力诊断是有机磷中毒的特异性指标，血液或呕吐物检出有机磷农药的金标准。,昏迷原因 患者发病时心率缓慢，皮肤湿冷，腋下多汗，呼,23,实战经验真实回放,患者气管插管后接呼吸机辅助呼吸，快速扩容补液升压药物应用后，血压回升，化验CHE360u/L(正常5000-12000u/L）确诊为重度有机磷农药中毒，随即按相关中毒程序处理，予以洗胃，氯解磷定，长托宁，阿托品等应用，血液灌流。,治疗结果：第四天神志转清，诉发病前口服敌敌畏200ml.,实战经验真实回放患者气管插管后接呼吸机辅助呼吸，快速扩容补液,24,昏迷原因,以瞳孔为轴线：,1.单侧瞳孔散大常见动眼神经麻痹，颞叶沟回疝早期，视神经损伤。,2.双侧瞳孔散大常见脑疝晚期，颅内压增高，脑干损伤，呼吸心跳停止。药物中毒(阿托品，颠茄），肉毒杆菌中毒。,3.单侧瞳孔缩小常见丘脑，丘脑下部，桥脑被盖部，延髓外侧部病变。,昏迷原因以瞳孔为轴线：,25,昏迷原因,4.双侧瞳孔大小不一，时有转变多为脑干损伤。,5.双侧瞳孔缩小：安眠药，巴比妥类，吗啡类及氯丙嗪中毒，有机磷农药中毒，代谢谢脑病，还可见于丘脑，下丘脑，小脑的出血。,昏迷原因4.双侧瞳孔大小不一，时有转变多为脑干损伤。,26,病例分享,患者男，30岁，因“神志不清30分钟”于2013年9月3日11时45分急诊抬入院。患者于30分钟前被他人在公厕内发现呼之不应，四肢发绀，立即呼叫120来院。既往病史不详。,查体：P60次/分，R8次/分，BP100/70mmHg,spo2 56%,双侧瞳孔针尖样，对光反射迟钝，颈软，唇发绀，眼睑无水肿，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，生理反射明显减弱，未引出病理征。全身多处可见注射针眼。,病例分享患者男，30岁，因“神志不清30分钟”于2013年9,27,病例分享,男性，75岁，因“排尿困难10余年”入院。患者于10年前无明显诱因出现排尿费力，排尿困难呈进行性加重，为求进一步手术治疗入院。既往吸烟史50年，糖尿病史50年，入院时血压160/105mmHg,入院后给予贝那普利，左旋氨氯地平联合控制血压，普通胰岛素皮下注射控制血糖。,病例分享男性，75岁，因“排尿困难10余年”入院。患者于10,28,病例分享,患者完善术前准备后，于手术当天9:00进入手术室腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术，术毕予以F22号三腔Foley导尿管保留导尿，于床旁生理盐水膀胱冲洗，冲洗引流通畅，流出液淡红，不伴有明显血凝块。30分钟后患者突然呼吸急促，神志不清，呼之不应，床旁监护示血压76/45mmHg,呼吸32次/分，spo2 80%，双侧瞳孔等大等园，直径2mm，直接间接对光反射尚可，口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音。心率127次/分，律齐无杂音，腹软，膀胱耻骨上区未见局限性隆起，持续膀胱冲洗引流通畅，色淡无明显血凝块。,病例分享患者完善术前准备后，于手术当天9:00进入手术室腰硬,29,病例分享,目前需急诊做哪些检查而除外：,A.快速血糖测定，急查电解质。,B.急查血常规，了解有无贫血。,C.急查心电图，除外心肌梗死。,D.急查头颅CT,病例分享目前需急诊做哪些检查而除外：,30,病例分享,化验回示：K3.38 mmol/L Na119 mmol/L 血 糖7.8 mmol/L 血常规：WBC4.5 RBC 3.1 Hb97 HCT0.35 心电图示窦性心动过速，T波地平。,病例分享化验回示：K3.38 mmol/L Na1,31,病例分享,以下抢救哪些正确：,A.快速扩容补液。,B.给予3%氯化钠静点。,C.血管活性药物应用。,D.输血纠正贫血。,病例分享以下抢救哪些正确：,32,病例分享,前列腺电切综合征：,大量冲洗液被吸收进入血液循环，造成机体负荷过重，引起水电解质紊乱的一系列并发症。其中低钠血症是其主要特点，因为电切手术术中使用的冲洗液必须不含电解质，而大量冲洗液的吸收必然会导致电解质的紊乱。常用葡萄糖，甘露醇，蒸馏水等。,病例分享前列腺电切综合征：,33,昏迷的鉴别诊断,我拿什么拯救自己，,我的亲人！,昏迷的鉴别诊断,34,昏迷的鉴别诊断,书山有路勤为径,学海无涯苦作舟,：,昏迷的鉴别诊断 ：,35,昏迷的鉴别诊断,谢谢,昏迷的鉴别诊断,36,