一碗变质的羊肉汤(带分析答案)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“一碗变质的羊肉汤”,“一碗变质的羊肉汤”,1,1997年4月26日晚9时M医院急诊科来了一位年轻的女性患者，王某，24岁。王某告诉值班医生，她于下午约4时左右出现轻微头痛，同时感觉全身发冷，伴有寒战。由于身边没有体温计，具体体温不详。下午5时、晚7时王某呕吐两次，为胃内容物。此后王某曾大便两次，均呈粘液胶冻样。,1997年4月26日晚9时M医,2,医生对王某的一些情况进行了询问，得知王某大约在10个小时前曾喝过,一碗略为变质的羊肉汤。,此外，未曾服用过其他特殊食物及药品等。医生发现王某神情有些萎靡，面色略为发红，面部及眼睑部有轻度浮肿。体温高达38.5，血压为130/80mmHg，能准确回答医生问题。呼吸稍显急促，但两肺未闻及干湿啰音。心跳快而有力，心率达到102次/分。腹软，没有发现压痛点。肝肋下未能触及。,医生对王某的一些情况进行了询问，得知王某大约在10个小时前曾,3,血常规：RBC：3.810,12,/L，WBC：12.110,9,/L，PLT：13010,9,/L;,血型：B型;,大便常规：粘液：白细胞（+），RBC：8-10个/高倍视野。,门诊处置：给予抗生素、布罗芬、强的松，建议回家休息。,血常规：RBC：3.81012/L，WB,4,4月27日上午9点王某觉得全身酸痛，其头痛、头晕加重，同时王某觉得浑身燥热，脸发烫。此外，王某感觉食欲明显减退，不愿进食。家属经商量后决定将其送入N医院就诊。医生检查王某体温38.9，脉搏110次/分，血压125/75mmHg。神志清晰，面色潮红，呼吸较快。另外，医生还观察到王某口唇及皮肤均显得较为干燥。医生对王某进一步的检查显示，王某双肺呼吸音正常，无干湿啰音。王某也向医生否认了有胸痛、咳痰、咯血及呼吸困难等症状的存在。王某的心跳频率仍较快，达到114次/分。心脏无明显杂音，心跳有力。医生叩诊显示王某心界在正常范围内。,4月27日上午9点王某觉得全身酸痛，,5,医生对王某又进行了血、尿、大便常规及胸部X线检查。血常规：RBC：3.710,12,/L，WBC：13.610,9,/L，PLT：13010,9,/L，大便常规：便里仍发现有红细胞存在；尿常规：尿蛋白（+），未发现红、白细胞。X线显示：双肺部及心界均正常。医生对王某尿液里出现蛋白感到惊讶，于是对患者家属进行了仔细的询问，竟得知王某在10岁时患过“,肾病综合征,”，医生建议王某住院治疗。,医生对王某又进行了血、尿、大便常规及胸部X线检查。血常规：R,6,主要的治疗方案：应用糖皮质激素、医生选择了针对革兰阴性菌的抗生素、输液及营养支持、退热药。4月27日下午4时左右,王某开始全身出汗。1个小时后，王某体温开始回落。但在晚8时左右，王某病情出现了变化。患者家属发现王某神态变得淡漠，似乎不愿说话。口唇也有些青紫。,主要的治疗方案：应用糖皮质激素、医生选择了针对革兰阴性菌的抗,7,医生进行检查后发现王某脸色晦暗，血压则出现明显降低，为90/60mmHg。同时王某四肢湿冷，脉搏也变得细速。医生紧急使用升压药多巴胺等，输液，同时开始监测中心静脉压。2个小时后，王某出现神志模糊，不能准确回答医生所提出的问题。王某口唇亦出现明显紫绀。心跳变弱，心音低钝。血压进一步降至70/50mmHg。,医生进行检查后发现王某脸色晦暗，血压则出现明显降低，为90/,8,急查血气：pH：7.15，HCO,3,-,：15.6mmol/L，PaCO,2,：32mmHg；血氧指标：PaO,2,：90mmHg，SaO,2,：98%。医生决定给予碳酸氢钠，纠正酸中毒。同时继续应用升压药。约半个小时后，王某出现手足搐搦，医生当即给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后静脉注射。很快王某该症状消失。,急查血气：pH：7.15，HCO3-：15.6mmol/L，,9,4月28日凌晨3时，王某血压回升至120/80mmHg。其神志亦逐渐变得清晰，面色也有所好转。手脚亦变得温热。上午6时，王某再次感到全身发冷，伴有寒战，且皮肤表面可见“鸡皮疙瘩”现象。体温检测显示王某体温为39.2，此时王某显得烦躁不安，并偶尔出现一些幻觉。医生对王某进行了物理降温，并继续应用退热药物布罗芬。,4月28日凌晨3时，王某血压回升至120/80,10,4月28日下午3时20分左右王某出现四肢松弛无力。其神志时而清醒时而模糊。呼吸显得急促，面部浮肿加重，双下肢也出现凹陷性水肿。24小时内王某排尿200ml左右。血压：110/70mmHg，呼吸频率：24次/分，体温：38.3，心率：60次/分。心电图显示T波高尖，P波和QRS波幅下降。同时王某出现完全性房室传导阻滞。,4月28日下午3时20分左右王某出现四肢松弛,11,实验室检查结果：血液BUN:36mmol/L,（正常值：3.2 6.0或3.57 7.14,mmol/L；8.92mmol/L,），,Scr：930mol/L（,正常值：男性70.0106.0mol/L(0.81.2mg/dL)，肌肉发达者可达132.6mol/L(1.5mg/dL)，女性53.088.0mol/L(0.61.0mg/dL,)，K,：,6.6mmol/L，pH：7.37，总蛋白：42g/L，白蛋白：20g/L；尿液：尿蛋白（+）。紧急处理：10%的葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射；5%的碳酸氢钠100ml，5分钟内静注完毕；50%的葡萄糖100ml静注，胰岛素10单位皮下注射。然后进行血液透析。,实验室检查结果：血液BUN:36mmol/L（正常值：3.,12,4月29日上午10时王某呼吸突然变得十分急促，频率在40次/分左右。血气显示PaO,2,：54mmHg，PaCO,2,：29mmHg，pH:7.50。X片可见双肺布满斑片状影医生决定给予王某吸高浓度氧。3小时后，王某出现呼吸极度困难，紫绀加重。PaO,2,进一步降到37mmHg，PaCO,2,上升到48mmHg，医生征求家属同意后，决定进行气管切开。,4月29日晚7时30分，家属发现患者唇色、指甲颜色转红。9时30分左右，家属发现静脉滴注变慢，极易凝固不通。11时左右，患者引流出咖啡色胃液，几乎同时引流出血尿。,4月29日上午10时王某呼吸突然变得十分急促，频,13,查：血小板：11010,9,/L;纤维蛋白原：1.8g/L;PT（,凝血酶原时间,）：18s（,正常值为12-14s,）;3P实验（），D-二聚体（）。患者血压出现明显降低，70/55mmHg。医生对患者开始抗凝，输血浆，升压。下午2时，患者呼吸浅弱。血压无明显升高。胸片示左上肺不张，右肺散在炎症。患者右鼻孔出血，胃液、大小便及腹膜透析放出液皆显示有出血。血小板进一步下降为9010,9,/L；纤维蛋白原降至1.4g/L。医生决定给王某输入血小板。,查：血小板：110109/L;纤维蛋白,14,4月30日上午10时。患者突然咳出大量粉红色泡沫样痰。心率高达140次/分，心尖区域可闻及舒张期奔马律(,舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁震动，奔马律的出现是心肌严重受损的重要体征,)。同时两肺出现大量水泡音。呼吸音变弱。腹部检查发现患者肝脏下边缘位于肋下4cm，较软，有轻度触痛。患者无颈静脉怒张，无腹水征象。双下肢出现轻度浮肿。医生决定采取如下治疗措施：控制液体入量，吸氧，糖皮质激素，抗生素，强心药，利尿剂，纠正酸中毒等。晚7点，患者开始出现心跳停止，经抢救恢复。3小时后，患者终因心脏及呼吸功能极度衰竭，抢救无效后死亡。,4月30日上午10时。患者突然咳出大量粉红色,15,该患者可考虑有：,感染性休克,MODS,DIC,代谢性酸中毒,高钾血症,该患者可考虑有：,16,1.感染性休克,证据有：,a.有不洁食物史，且病情发展迅速;,b.表现为呕吐，腹泻，发热，全身痛，发冷伴寒战，心跳加快;,c.检测为WBC增高，大便常规+。,1.感染性休克证据有：,17,感染性休克的原因有：,a.有感染史；,b.用糖皮质激素，抑制了其本身的免疫功能，不利于杀灭致病菌；,c.呕吐、腹泻、发汗等导致血容量不足；,d.代谢性酸中毒可促进其进展,感染性休克的原因有：,18,2.MODS,肾功能衰竭,呼吸功能衰竭,心功能衰竭,2.MODS,19,肾功能衰竭,依据有：,主要是实验室检测结果。,发生机制有：,患者原有肾病综合症病史;,严重感染可损害肾细胞;,休克造成缺血性损伤。,肾功能衰竭依据有：主要是实验室检测结果。,20,PO,2,=37mmHg,PCO,2,=48mmHg,且有明显的临床表现。,呼吸功能衰竭,其机制为：,肺是全身血液的过滤器，从全身组织引流出的代谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过甚至被阻留在肺；,血中活化的中性粒细胞也要流经肺的小血管，在此可与内皮细胞粘附；,肺富含巨噬细胞，SIRS时可被激活，产生TNF等促炎介质，引起炎症。,PO2=37mmHg,PCO2=48mmHg,且有明显的临,21,心功能衰竭,冠脉血流量减少，同时交感-肾上腺髓质系统兴奋引起心率加快和心肌收缩力加强，导致心肌耗氧量增加，更加重了心肌缺氧；,伴有水电、酸碱失衡，如代谢性酸中毒、高血钾、低血钙等，影响心率和心肌收缩力；,心肌抑制因子使心肌收缩性减弱,心肌内 DIC影响心肌的营养血流，发生局灶性坏死和心内膜下出血使心肌受损,细菌毒素，特别是革兰阴性细菌的内毒素，通过其内源性介质，引起心功能抑制。,心功能衰竭冠脉血流量减少，同时交感-肾上腺髓质系统兴奋引起心,22,3.DIC,休克与DIC 关系密切。,如果休克不能及时有效的纠正，很多患者会发展为DIC；反过来，DIC又会加剧休克，形成恶性循环。,DIC最常见的原因就是感染性疾病。,3.DIC 休克与DIC 关系密切。,23,4.代谢性酸中毒,主要是因为HCO,3,-,丢失过多而补充不足,还可与高钾血症相互影响,4.代谢性酸中毒 主要是因为HCO3-丢失过多而补充不足,24,5.高钾血症,肾排钾障碍，特别是在肾功能减退、休克时；,钾的跨细胞分布异常，如酸中毒时；,该患者开始处于高代谢状态也是不容忽视的。,5.高钾血症 肾排钾障碍，特别是在肾功能减退、休克时；,25,总之，该患者由于感染，引起呕吐，腹泻，导致代谢性酸中毒，严重致休克；同时由于肾功能减退，引起高钾血症。当休克不能及时有效的解决，病情急剧恶化，出现DIC，并最终发展为MODS，以致死亡。,总之，该患者由于感染，引起呕吐，腹泻，导致代,26,该病人最初诊断可考虑：,急性出血性肠炎，死亡率510,该病人最初诊断可考虑：急性出血性肠炎，死亡率510,27,