机械通气的撤离1课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,机械通气的撤离,内容提要,定义,撤机时机的评估,撤机方法,撤机失败的评估,拔管的指证、执行、并发症,定义,逐渐减少呼吸支持的,时间,和,强度,，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械通气的过程。,目前临床医生面临的最大难题,：,确定什么时候可以撤机，,-,即撤机时机的把握。,撤机后再插管率为,3-19%,。,撤离机械通气时机的掌握,现状,撤机过程中发生的意外拔管约占,0.3%16%,其中约,50%,不需重新插管,-,撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了医疗费用,-,合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发生风险增加,这可能是导致患者死亡率升高的部分原因,撤,机三步骤,撤,机筛查评估,SBT,气道评估,步骤一：撤机筛查,导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：,导致机械通气的病因好转或祛除；,氧合指标：,PaO,2,/FiO,2,150-200,；,PEEP5-8 cmH,2,O,；,FiO,2,0.4 to 0.5,；,pH7.25,；,COPD,患者：,pH,7.30,，,PaO,2,50mmHg,，,FiO,2,0.35,血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺,5-10ug/kg/min,）；,有自主呼吸的能力。,撤机常用的筛查标准,(,附加,/,理想标准,),标准,说明,客观的,测量结果,足够的氧合,（如：,PaO,2,60mmHg,且,FiO,2,0.35,；,PEEP5-10 cmH,2,O,；,PaO,2,/FiO,2,150-300,）；,稳定的心血管系统（如：,HR140,；血压稳定；,不需（或最小限度的）血管活性药；,没有高热,1520 cmH2O/(L,S),提示阻力负荷增加原因,对 策,:,给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。,2,、弹性阻力：,弹性阻力增加,(,临床检查,胸部,X,线片和呼吸系统顺应性,5070ml/cmH,2,O,提示弹性负荷增加,),。,对 策,:,因肺水增加可用利尿剂；胸腔积液或气胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺来减低腹压；应用支气管舒张剂以降低,PEEPi,；治疗肺炎、肺水肿。,拔管前评价,气道评估,气道通畅程度的评价,-,气囊漏气试验,A/C,模式，松开气囊,漏气量,110ml,为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率,出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和,/,或肾上腺皮质激素（也可用无创通气和,/,或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管,如果患者漏气量较低，也可在拔管前,24,小时使用类固醇和,/,或肾上腺素预防拔管后喘鸣。,还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。,漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好,咳嗽能力评价,吸痰管管刺激反射,+,+,能自主将痰液咳出管外,+,能咳至导管外露端,+,有呛咳反射，但不见痰液,+,无呛咳反射,5,连续多次强有力的咳嗽,4,更有力的咳嗽,3,有明显的咳嗽声响,2,较弱的咳嗽声响,1,但无明显的咳嗽声响,0,咳嗽指导下，无咳嗽动作,主动咳嗽能力,3,痰量,吸痰次数,1,次,/2,时,估计量,30ml/,天,试验终止标准,主诉和,临床症状,主诉呼吸困难,兴奋、焦虑,精神抑郁,发汗,面色苍白,辅助呼吸肌参与,客观指标,PaO,2,50-60mmHg,SpO,2,90%,FiO,2,0.5,PaCO,2,50mmHg,或较试验前增加,8mmHg,pH,7.32,或较试验前增加,0.07,f/Vt,105,RR,35,次,/,分或较试验前增加,50,HR,140,或较试验前增加,20,SBP,180mmHg,或较试验前增加,20,SBP,90mmHg,脱机困难的原因,原发病因未解除,呼吸肌疲劳未得到有效治疗,肺部感染未得到有效控制,气管支气管分泌物潴留,上气道阻塞,心理障碍,呼吸肌疲劳,原因,肺部疾病未愈,心输出量,低氧血症,通气机与吸气肌肉不协调,治疗,治疗基础肺部疾病,纠正血液动力血异常,应用合适的撤机技术,使用茶碱类药物增加膈肌强度,常见影响拔管成功的因素,自主呼吸能力,上气道通畅度,痰液量和性状,气道保护能力,咳痰能力,吞咽功能,撤机失败的定义,SBT,失败,;,拔管后,48 h,内重新插管或恢复机械通气,;,拔管后,48 h,内死亡,撤机失败的原因,原因,描述,神经系统,中枢驱动；外周神经,呼吸系统,机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加,呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取,气体交换特性：通气,/,血流比,上气道阻塞及气道分泌物过多等,心血管系统,心脏功能不全，缺血性心脏病,心理因素,焦虑和恐惧,Weaning failure,Airway/lung,Brain,Cardial,Diaphragm,Endocrine,拔管步骤,告知病人，与其沟通,备好氧疗装置,病人半卧位或坐位，,以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。,负压吸引气囊上下的痰液,松掉固定带,用人工呼吸机进行数次深呼吸,注射器抽出气囊气体,深吸气时拔出气管导管,安置氧疗装置,注意：撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应做出评价。,拔管步骤,设备,拔管后处理,密切监测,主诉、症状、体征,心电监测,辅助检查,血气、胸片,拔管后呼吸支持方式选择,鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、,NPPV,痰液引流,胸部振动与扣拍、指导性咳嗽,指导患者呼吸方式、体位摆放,再插管准备,拔管后常见问题及处理,部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管时间，主要原因：,气道保护能力尚未恢复，患者误吸,损伤的上气道发生阻塞,咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物,并发症：,喉部、会厌的保护功能低下，发生误吸,喉头水肿,气管狭窄，大多数病人在拔管后三个月出现,ACCP,SCCM,AARC,撤机指南,推荐一：,呼吸机依赖的病理学需要,机械通气,24h,以上的患者，对所有可能引起呼吸机依赖的原因都应该认真寻找。逆转呼吸衰竭所有呼吸的和非呼吸的因素是撤机过程的重要部分。,ACCP,SCCM,AARC,撤机指南,推荐二：,自主呼吸时进行评估,正式的撤机评估应该在自主呼吸时而不是还在接受机械通气时进行。初始可用短暂的自主呼吸时间来评估患者做正规,SBT,的能力。评估患者,SBT,期间的耐受性的标准是呼吸方式，气体交换是否恰当，血流动力学的稳定性，主观感觉的舒适程度。能耐受,SBT 30120min,的患者可考虑迅速撤机。,推荐三：人工气道的去除,已成功撤机的患者，是否能去除人工气道，应根据对患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。,推荐四：,SBT,失败后的通气支持,SBT,失败的患者，应接受稳定的，非致疲劳性的，舒适的通气支持方式。,推荐五：,SBT,失败,如果患者,SBT,失败，应确定患者需要继续机械通气的原因。,SBT,失败的可逆性原因一旦去除，每,24,小时就应进行,SBT,。,推荐六：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案,对于已进行了手术的患者，麻醉剂和镇静剂的应用策略和呼吸机治疗应以早期拔管为目标。减少应用镇静剂以避免过度镇静。,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will,Be,写,在最后,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,