无痛分娩心得体会

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,“,无痛分娩活动周,”,心得,-,分娩镇痛案例及讨论,病史,:,患者年龄,24,岁，既往无阳性病史,实验室检查无殊；临床诊断为,G1P0,孕,38W+3 LOA,14:00,临产,21:15,催产素点滴 述产痛（,VAS=5,）尚能耐受,22:40,宫口,2.5CM,成熟度,100%,胎头,-2,；,VAS=8,，要求分娩镇痛，,分娩镇痛过程：,患者开放外周静脉，予快速输注晶体液,1000ml,，取,L3/L4,为穿刺点，置入硬膜外导管,4CM,。孕妇不处于宫缩状态下，推注,试验剂量（,1.5%,利多卡因,+,肾上腺素,5ug/ml,）,3ml,，观察,45s,，如孕妇心率上升没超过,10,次以上，则视为阴性反应,。,负荷量为,5ml,罗哌卡因（,0.15%,罗哌卡因,+,芬太尼,2ug/ml,），平坦孕妇后再推注,3ml,，后持续泵注罗哌卡因,(0.075%,罗哌卡因,+,芬太尼,2ug/ml,）,8ml/h,。,5min,后测平面为,T11,（,VAS,评分,3,），后升至,T8,（,VAS,评分,0,）。,产程情况,1:00,查宫口,8CM,，胎头,+0.5,，考虑孕妇左大腿肌力,3,级，屁股较麻，予停罗哌卡因。,2:00,查宫口,8CM,，胎头,+0.5,，产科考虑产程进展缓慢，行内诊，为左枕后位，同时孕妇述疼痛较剧（测平面,T12,，,VAS,评分,7,），遂予,0.15%,罗哌卡因,10ml,（分两次），并以,10ml/h,泵注。,5min,孕妇疼痛缓解（测平面,T11,，,VAS,评分,3,），于是改,4ml/h,泵注。,问题：,1.,实施无痛分娩前未检查孕妇静脉通路情况。,2.,实施无痛分娩前未评估孕妇气道情况。,3.,实施无痛分娩过程中泵注速度由谁调整（麻醉医师,or,助产护士）,建议：,1.,考虑产妇侧卧位时，重力作用，脊柱会有所弯曲，影响操作，座位操作较好。,2.,穿刺时，跪地操作,VS,扎马步,观点：,选,L3/L4,为穿刺间隙比,L1/L2,为穿刺间隙更安全。,3:00,宫口开全，但内诊示仍为左枕后位，考虑持续性枕后位，予停泵注，准备剖宫产。,3:50,患者疼痛加剧，予推注,5ml,碳酸利多混合液（,2%,利多,20ml+,碳酸氢钠,2ml+,肾上腺素,0.1mg,）,4:05,患者送至手术室，常规心电、血压监护，检查静脉通路，快速输液（晶体），头高位，同时保持子宫左旋。,4:10,每隔,2min,分次推注剩余,15ml,碳酸利多混合液。,4:20,测平面,T10,，考虑手术直切口，予再次推注,5ml,利多。,4:25,手术开始，患者腹部无疼痛感，述左肩膀不适，同时寒颤较剧。期间心率波动于,100,次,/min,，血压,135/65mmHg,。,4:35,剖出一活性女婴，同时产科医师述存在鼓肠，要求头低位，后孕妇心率加快至,140,次,/min,，血压,90/60mmHg,，同时出现恶心呕吐，予快速输液（胶体），麻黄碱,12mg,后，孕妇心率上升至,150,次,/min,，血压,156/100mmHg,。,后期心率一直维持于,150,次,/min,，但血压有下降，恶心呕吐剧烈，此时测平面,T4,，再次予麻黄碱,6mg,，同时推注托宛司琼,5mg,，后推注,20ug,去氧肾降心率，同时快速补液。,5:05,手术结束，拔除硬膜外导管，患者心率,85,次,/min,，血压,155/95mmHg,，期间共输液体,2000ml,（晶体,1500ml,，胶体,500ml,），术中小便,100ml,（色深），出血,300ml,。,5:15,病房测孕妇心率,80,次,/min,，血压,135/85mmHg,，测平面,T6,。,问题,:,1.,静脉留置针过细，,20G,，应替换为,18G,或,16G,2.,麻黄碱应替换为去氧肾,3.,剖腹产横切口,VS,纵切口,观点：,剖宫产麻醉平面要达到,T4,，在允许的情况下，麻,醉一定要,enough,。,文献观点,硬膜外镇痛对产妇的剖宫产率无明显影响,1,硬膜外镇痛可能会导致第二产程延长,15-30min,，器械助产率和催产素用量增加,2,3,1 Anim-Somuah M,Smyth RMD,Howell CJ.Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour.Cochrane DatabaseSyst Rev 2005;4:CD000331.,2 Liu EHC,Sia ATH.Rates of caesareansection and instrumental vaginal deliveryin nulliparous women after low concentrationepidural infusions or opioid analgesia:systematic review.BMJ 2004;328:1410-5.,3 Halpern SH,Muir H,Breen TW,et al.A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor.Anesth Analg 2004;99:1532-8.,文献观点,潜伏期实施硬膜外镇痛对产妇产程进展和剖宫产率并无影响,FuZhou Wang,Ph.D.,M.Sc.,*,XiaoFeng Shen,Epidural Analgesia in the Latent Phase of Labor and the Risk of Cesarean Delivery;,Anesthesiology 2009;111:87180,文献观点,镇痛提前至潜伏期后不影响产程进展，但是剖宫产率增加，器械助产率降低。,耿志宇,吴新民,李萍,潜伏期硬膜外分娩镇痛对产程和分娩方式的影响,中华医学杂志,2009/1/6,