新生儿坏死性小肠结肠炎ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,新生儿坏死性小肠结肠炎,Necrotizing Enterocolitis,，,NEC,李 萍,浙江大学医学院附属儿童医院,1,新生儿坏死性小肠结肠炎Necrotizing Entero,1,2,3,一般概述,临床症状诊断,病因发病机制,4,治疗,预防,Outline,2,2024/11/11,123 一般概述 临床症状诊断病因发病机制4,NEC,定义,新生儿坏死性小肠结肠炎（,necrotizing enterocolitis,NEC,）,是新生儿期严重危及患儿生命的疾病之一，临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要临床表现，后期可发生多脏器功能衰竭甚至休克。,其病理表现以小肠结肠广泛或局限性坏死为主要特点,目前国内该病的病死率高达,10%,50%,通常发生在生后,3-10,天，范围包括生后,24,小时,-3,个月,NEC,患儿中,62%-94%,为早产儿，胎龄越小，发生率越高,3,2024/11/11,NEC定义 新生儿坏死性小肠结肠炎（necrot,NEC,病因发病机制,Figure 1.,Multi-factorial Etiology of NEC,Figure 2.Model of Necrotizing Enterocolitis Risk,J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.2013 May;42(3):332347.,4,2024/11/11,NEC病因发病机制Figure 1.Figure 2.M,NEC,病因发病机制,病因,机制,肠壁缺血缺氧,再灌注损伤,缺氧,血流重分配 肠系膜的血流量 肠壁缺血血氧性损伤,治疗 改善肠壁灌注，自由基 继发再灌注损伤,黏膜通透性,肠道屏障作用,内毒素或炎性介质释放,血管收缩和缺氧缺血损伤（血管收缩,&,血管舒张）,内皮细胞损伤,NO,肠壁缺血,近些年研究否认单纯缺氧在,NEC,中的作用，肠缺氧缺血可能是其他因素引起的继发性改变,5,2024/11/11,NEC病因发病机制 病因 机制,NEC,病因发病机制,病因,机制,早产,低出生体重,免疫因素：,1.,早产儿,IgA,分泌减少,对细菌、毒素的杀灭、抑制和消除作用不足,不易使,NEC,病变局限；,2.,早产儿肠道内,IL-8,的表达较足月儿高，早产儿肠道在炎症因子刺激下更易产生炎症反应。,肠腔发育不成熟,：,胃酸较少，易有细菌繁殖；蛋白水解酶活性低，毒素蓄积，损害肠道。,肠上皮屏障不成熟,：,肠道通透性 ，屏障功能 ，易导致感染。,肠蠕动,：,胃肠动力不成熟，食物转运慢,细菌过度生长和肠胀气。,6,2024/11/11,NEC病因发病机制 病因 机制 免疫,NEC,病因发病机制,病因,机制,感染,菌群定植,研究发现肠壁炎症、细菌定植以及感染均是引起,NEC,的关键因素；,常见肠道致病菌：克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、艰难梭菌等,但当前没有找到与之特定相关的致病菌；,LPS,RhoA,活化,肠道细胞粘附性升高，抑制肠道上皮细胞的修复。,感染,诱发炎症反应,NF-,B,、,TNF-,、,EGF,、,IL,、,PAF,肠壁损害。,7,2024/11/11,NEC病因发病机制 病因 机制 研究,NEC,病因发病机制,病因,机制,喂养不当,8,2024/11/11,NEC病因发病机制 病因 机制 82,NEC,病因发病机制,病因,机制,输血,引起的急性肠道损伤,;,引起的组织兼容性抗原相关免疫反应 肠道损伤；,输血过程中改变肠道血流状态；,输血与,NEC,是否存在因素关系及其病理机制仍然具有较大争议,。,肠道内过量短链脂肪酸,有关实验表明，通过结肠灌注一定剂量的,SCFAs,后，新生鼠出现肠损害的病变与,NEC,相似，其肠损害程度与新生鼠的肠成熟度、,SCFAs,含量紧密相关；,过量的,SCFAs,可能减少肠腔内,PH,值，同时加重肠损害。,大剂量,IVIG,的应用,溶血,研究示,IVIG,的应用,新生儿或胎儿机体的生理性高凝反应，提高了新生儿小肠血液於阻成血栓，很可能造成,NEC,发生。,溶血性疾病，红细胞发生破裂,较多的磷脂类凝血活酶类物质、红细胞素、血小板破裂产生的第三因子，均会增强血小板及内源性凝血的黏附,小肠产生血栓的危险,肠系膜缺血等改变,NEC,可能。,9,2024/11/11,NEC病因发病机制病因 机制引起的急性肠道损伤;肠,最常累及回肠末端及升结肠,重症累及胃、全肠道,肠腔充气，粘膜片状或大片坏死；,肠壁不同程度积气,、,出血、坏死，严重者肠壁全层坏死并伴肠穿孔。,NEC,病理,10,2024/11/11,最常累及回肠末端及升结肠NEC病理102023/9/22,NEC,临床症状,腹胀,腹部触痛,喂养不耐受,胃排空延迟,呕吐,潜隐的或者肉眼可见的便血,大便性质改变或腹泻,腹部团块,腹壁静脉显露，腹壁红斑,肠鸣音减弱,昏睡,呼吸暂停或者呼吸困难,生命体征不稳定,酸中毒,血糖不稳定,灌注不足或者休克,弥漫的血管内凝血,【,胃肠道,】,【,全身症状,】,11,2024/11/11,NEC 临床症状腹胀昏睡【胃肠道】【全身症状】112023,NEC,辅助检查,WBC,增高或减低,核左移,血小板减少,凝血功能异常：,PT APTT,延迟,，,Fib,减少,代谢酸中毒,低钠血症,低血糖或高血糖,CRP,增高,血培养，粪便培养（,+,）,【,实验室检查,】,肝型脂肪酸黏合蛋白，肠道脂肪酸黏合蛋白，血清,-,葡萄糖甘酶，粪钙卫蛋白,-,当前研究中,12,2024/11/11,NEC 辅助检查WBC增高或减低【实验室检查】肝型脂肪酸黏,NEC,辅助检查,需要正,、,侧位,肠管扩张,、,僵硬,肠壁积气（小泡或线状）,扩张的肠管固定,腹部异常气体,腹水,腹部气体减少甚至消失,门静脉积气,腹部游离气体,腹内积液,肠管炎症改变,肠壁积气，门静脉积气,【,腹部,X,线片,】,【,腹部超声,】,13,2024/11/11,NEC 辅助检查需要正、侧位腹内积液【腹部X线片】【腹部超声,NEC,辅助检查,通过测定腹腔干和肠系膜上动脉血流速度及其比值来作,NEC,的预测指标通过,CDS,检测，发现新生儿正常肠壁厚度为,1.1,2.6 mm,，并且在可疑或已确诊的大多数,NEC,患儿中，存在肠壁局部或多处血流灌注不良，并经手术证实。,【,彩色多普勒超声,(CDS)】,【CT】,碘海醇可透过肠壁吸收入血，然后被肾脏排泄，碘海醇密度值与尿中浓度呈线性关系，利用此原理，在肠道应用碘海醇等水溶性碘离子对比剂后，通过测定尿标本中碘海醇密度值,(CT,值,),，碘海醇吸收率，可用于,NEC,的诊断。,14,2024/11/11,NEC 辅助检查 通过测定腹腔干和肠系膜上动脉血,NEC,辅助检查,A:,腹部小肠扩张，左腹部肠管狭窄变细、形态僵直,早期表现,进展期表现,B,.,下腹部肠管见,“,泡沫征”，与肠内容物表现酷似，是肠壁坏死的早期表现；,C,.,腹部见广泛囊样积气，是粘膜下积气的主要表现；,D,.,靠近左、右腹壁的肠管见线样积气，此患儿合并肠闭锁，有肠梗阻表现,A,B,C,D,Progress in Modern Biomedicine Vol.13 NO.1 JAN.2013,15,2024/11/11,NEC 辅助检查A:腹部小肠扩张，左腹部肠管狭窄变细、形态,NEC,辅助检查,晚期表现,E F G.,肝区均见树枝样透亮影（门静脉积气），肠壁均见广泛积气,H.,两膈下见新月形游离气体，,肠壁见广泛积气,E,F,G,H,Progress in Modern Biomedicine Vol.13 NO.1 JAN.2013,进展期表现,16,2024/11/11,NEC 辅助检查晚期表现E F G.肝区均见树枝样透亮影（门,NEC,辅助检查,NEC,组、,组、,组的,X,线量表评分分别为,3.2 1.4,、,5.3 1.,7,、,8,9 1.,7(2=39.006,，,P,0.05),，腹部,X,线量表用于评估新生儿坏死性小肠结肠炎的病情严重程度，,X,线评分在,7,分及以上是手术干预的指征。,中国当代儿科杂志,Vol,14 No,2 Feb,2012,17,2024/11/11,NEC 辅助检查NEC组、组、组的 X 线量表评分,NEC,临床分期,分级,全身症状,腹部症状,反射线检查,治疗,I.,疑似,I,A,体温不稳定，呼吸暂停，心率下降,胃潴留增加，轻度腹胀，大便隐血,正常或轻度肠梗阻,禁食，抗生素,3,天,I,B,同,I,A,同,I,A,肉眼血便,同,I,A,同,I,A,II.,确诊,IIA:,轻度病变,同,I,A,同,I,，肠鸣音异常，腹壁紧张,肠梗阻，肠壁积气,禁食，抗生素,7-10,天,IIB:,中度病变,同,I,，轻度代酸，轻度血小板减少,同,I,，肠鸣音异常，明确的腹胀，蜂窝织炎，右下腹肿块,同,IIA,，门静脉积气，有或无腹水,禁食，抗生素,14,天,III,晚期,IIIA:,严重病变，无穿孔,同,IIB,，,低血压，心率下降，呼酸，代酸，,DIC,粒细胞减少,同,I,和,II,腹膜炎症状，明显腹胀，腹壁紧张,同,IIB,，明确的腹水,禁食，抗生素,14,天，机械通气治疗，放液性腹穿刺术,III,B:,严重病变，穿孔,同,IIIA,同,IIIA,同,IIB,，气腹,同,IIA,，手术,Bell,氏,NEC,分级标准,18,2024/11/11,NEC临床分期分级全身症状腹部症状反射线检查治疗I.疑似I,NEC,鉴别诊断,鉴别疾病,鉴别要点,机械性小肠梗阻,X,线表现无肠间隙增宽，无肠壁积气征,;,中毒性肠麻痹,临床无血便，,X,线表现无肠壁内积气征象,;,胎粪性腹膜炎,个别腹部,X,线表现可见散在囊泡样肠内积气影，但常有典型异常钙化影,自发性胃肠穿孔,仅见气腹，无肠壁积气,先天性巨结肠,腹部平片表现为机械性肠梗阻征象，多为低位梗阻，临床以腹胀、排便困难为主，无血便。,19,2024/11/11,NEC鉴别诊断 鉴别疾病鉴别要点机械性小肠梗阻X 线表,NEC,治疗,G-,杆菌敏感的三代头孢，联合甲硝唑抗厌氧菌治疗,亚胺培南西司他丁钠或美罗培南等碳广谱抗生素（重症者）,;,疗程,7-14,天，取决于严重程度。,低血容量时,-,多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药,难治性低血压,-,肾上腺素、氢化可的松,临床症状明显好转，腹胀消失、肠鸣音恢复、大便,OB,（,-,）可喂养,呼吸机辅助通气（呼吸支持）,纠正凝血功能障碍,禁食，胃肠减压及静脉补液治疗,新鲜冰冻血浆可用于扩容及补充凝血因子，肝素等抗凝,呼吸困难的患儿应尽早给予机械通气,抗感染治疗,【,内科治疗,】,20,2024/11/11,NEC治疗 G-杆菌敏感的三代头孢，联合甲硝唑抗厌氧,NEC,治疗,肠穿孔及弥漫性腹膜炎,;,完全性肠梗阻保守治疗无效,;,经严格内科保守治疗,12,24h,无效，病情逐渐加重者。,【,外科治疗,】,外科治疗指征,：,主要为剖腹手术及腹腔引流，剖腹手术效果更好；,如果患儿一般状况很差，不能耐受手术，可以进行腹腔引流手术，,需要开腹手术的病例应待生命体征稳定后进行,。,手术方式,21,2024/11/11,NEC治疗肠穿孔及弥漫性腹膜炎;【外科治疗】外科治疗指征：主,表皮生长因子,生理条件下，,EGF,对肠道上皮的增殖、分化起重要作用；而病理条件下，,EGF,则主要用于对损伤上皮的保护和损伤后黏膜的修复。对于,EGF,预防,NEC,均处于研究阶段，在临床推广运用仍需要大规模的临床试验。,益生菌,口服益生菌可抑制肠内致病菌的过度繁殖，使异常的肠通透性、失衡的肠微生态系统恢复正常，减少内毒素的生成、降低肠上皮细胞磷脂酶,A2,的表达，减少,NEC,的发生率,微量喂养,主要目的并非在于增加体质量，而在于减少长期禁食带来的不良反应。生后,l,周内的早期微量喂养能促进肠道成熟，增强喂养耐受，减少从肠外营养过渡到全肠道营养的时间,母乳喂养,母乳