子宫肌瘤_1-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫肌瘤,子宫肌瘤,1,（一）、,正常子宫解剖形态,（二）、,子宫肌瘤,1、,病因,2、,病理表现及分类,3、,临床表现,及辅助检查,4、诊断和鉴别诊断,5、,治疗,6、分析我市新农合补偿情况,7、怎样预防,目录,目录,2,子宫的形态和组织结构,形态：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为753cm，重约50g，子宫腔容量约5ml。,子宫壁分三层：,（子宫内膜）粘膜层,功能层4/5（青春期卵巢激素周期性脱落月经）、基底层1/5,子宫肌层（子宫外膜）浆膜层,子宫的形态和组织结构 形态：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。,3,子宫的位置及功能,子宫位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱与直肠之间。,子宫：产生月经；是精子达到输卵管的通道；是孕卵着床发育的场所；分娩时提供产力协助胎儿及附属物娩出。,子宫的位置及功能子宫位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱与直肠,4,概述,子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的,良性,肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成,子宫肌瘤常见于30-50岁的妇女，20岁以下少见。20%育龄妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状，临床报告发病率远低于肌瘤真实发病率。,概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组,5,病因,：,确切病因不明,但临床资料表明：,1.好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展；绝经后停止生长，甚至萎缩、消失。2.拮抗孕激素药物治疗有效 这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其E(雌激素）关系密切。是一种激素依赖性肿瘤。3.细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，染色体异常。,病因：确切病因不明但临床资料表明：1.好发于生育期,6,分类,子宫肌瘤可发生在子宫的的任何部位,按肌瘤所在部位不同可分为:,子宫体肌瘤(95%),子宫颈肌瘤(5%),子宫肌瘤_1-课件,7,根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：,肌壁间肌瘤(60%-70%),浆膜下肌瘤(20%),粘膜下肌瘤(10%-15%),上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多,发性子宫肌瘤,根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁间肌瘤(6,8,（）肌壁间肌瘤：位于子宫肌壁间，周围被肌层包围的肌瘤，占总数的。（）浆膜下肌瘤：约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。,（）肌壁间肌瘤：位于子宫肌壁间，周围被肌层包围的肌瘤，占总,9,若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间，称为阔韧带肌瘤,若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌,10,（）黏膜下子宫肌瘤：约总数的，肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅由黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常刺激子宫收缩，肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。,（）黏膜下子宫肌瘤：约总数的，肌瘤向宫腔方向,11,肌壁间肌瘤,肌壁间肌瘤,12,浆膜下肌瘤,浆膜下肌瘤,13,黏膜下肌瘤,黏膜下肌瘤,14,病理：,巨检,实性球形肿块，表面光，与肌壁有明显界限,假包膜,假包膜上有供应肌瘤的血管，呈放射状，管壁缺乏外膜，受压后易引起血供障碍而发生变性；,镜检,肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维与结缔组织相互交织成漩涡状结构。,细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。,病理：巨检,15,镜检,：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列形成漩涡状或棚状，核为杆状。,镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大,16,变性,当子宫肌瘤生长较快，供血不良时，可以发生子宫肌瘤变性，肌瘤越大，缺血越严重，侧继发变性越多。主要有以下几种：,玻璃样变性(透明样变）,囊性变,红色变,恶性变 主要为肉瘤样变,钙化,变性当子宫肌瘤生长较快，供血不良时，可以发生子宫肌瘤变性，肌,17,(玻璃样变）,因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质。,(玻璃样变）因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水,18,（囊性变）,在玻璃样变的基础上，组织坏死，液化，形成多个或融合成一个囊腔，内含清亮液体，也可以凝固成胶冻状。,（囊性变）,19,（红色样变）,是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。,（红色样变）是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌,20,（肉瘤变性）,约有0.40.8的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者或伴有不规则阴道流血者，应考虑有恶变的可能。特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。,（肉瘤变性）约有0.40.8的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于,21,钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。,钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌,22,临床表现-,症状,月经改变 是子宫肌瘤最常见的症状,腹部肿块,白带增多,腹痛、腰酸、下腹坠胀,压迫症状,不孕或流产,临床表现-症状月经改变 是子宫肌瘤最常见的症状,23,月经改变,：,腹块：,A、,经量增多,、,经期延长,、周期缩短是,典型症状,B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤,月经无改变,C、月经改变和肌瘤大小,不,成,正比,A,、,多位于,下腹正中,B、清晨膀胱充盈时易扪及,C、质地坚硬，形态,不规则,月经改变：腹块：A、经量增多、经期延长、周,24,白带增多 压迫症状,壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。,肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。,白带增多 压迫症状壁间肌瘤较大使宫腔面积增大,25,下腹疼痛,浆膜下肌瘤蒂扭转：急性腹痛,肌瘤,红色变性：腹痛剧烈，伴发热,粘膜下肌瘤排出宫腔时：因子宫收缩引起痉挛性疼痛,肌瘤较大压迫周围组织：产生坠痛,下腹疼痛浆膜下肌瘤蒂扭转：急性腹痛,26,诊断,根据病史和妇检诊断并不困难。超声、宫腔镜、腹腔镜有助于诊断。,诊断根据病史和妇检诊断并不困难。超声、宫腔镜、腹腔镜有助,27,鉴别诊断,1、妊娠子宫,应注意肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产的鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血-hCG测定、B超可确诊。,鉴别诊断 1、妊娠子宫,28,2、卵巢肿瘤,多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系，可借助B超检查有助于诊断。但有时两者可以并存。,2、卵巢肿瘤,29,3、子宫腺肌瘤,局限型子宫腺肌瘤类似子宫肌壁间肌瘤，质硬，亦可有经量增多等症状。也可使子宫增大，月经增多。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小，经前与经后子宫大小有变化。B超检查有助于诊断。但有时两者可并存,3、子宫腺肌瘤,30,4、子宫肌瘤合并妊娠,子宫肌瘤合并妊娠的发病串占肌瘤患者的0.5%1%，占妊娠的0.3%0.5%，肌瘤小又无症状者常被忽略，实际发病率高于报道。,肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤可防碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等。胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采取保守治疗通常能缓解。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。,4、子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠的发病串占肌瘤患者的0.,31,5、其他,卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及B超检查鉴别。,5、其他,32,治疗保守治疗（即非手术治疗）,1.,随访观察,患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每36个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。,2.,药物治疗,凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给予药物治疗。,治疗保守治疗（即非手术治疗）,33,1）促性腺激素 释放激素激动剂（GnRH-a）目前临床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林（抑那通）、戈舍瑞林（诺雷德）、曲普瑞林（达必佳）等。GnRH-a不宜长期持续使用，仅用于手术前的预处理，一般用36个月，以免引起低雌激素引起的严重更年期症状；也可同时补充小剂量雌激素对抗这种副作用。,（2）米非司酮 是一种孕激素拮抗剂，近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，但停药后肌瘤多再长大。,（3）达那唑 用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。停药后子宫肌瘤可长大。服用达那唑可造成肝功能损害，此外还可有雄激素引起的副作用（体重增加、,痤疮,、声音低钝等）。,（4）他莫昔芬（三苯氧胺）可抑制肌瘤生长。但长时间应用个别患者子宫肌瘤反见增大，甚至诱发,子宫内膜异位症,和,子宫内膜癌,，应予以注意。,（5）雄激素类药物 常用药物有甲睾酮（甲基睾丸素）和丙酸睾素（丙酸睾丸素），可抑制肌瘤生长。应注意使用剂量，以免引起男性化。,（二）手术治疗,子宫肌瘤_1-课件,34,手术指征,手术指征：,经过多致继发贫血，药物治疗无效；,严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；,有膀胱、直肠压迫症状；,能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；,肌瘤生长较快，怀疑有恶变。,手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有：,手术指征手术指征：,35,1、肌瘤切除术,适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下切除，黏膜下肌瘤可经过阴道或宫腔镜下切除。术后有50%复发机会，约1/3患者需再次手术。,1、肌瘤切除术适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下,36,2、子宫切除术,不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。,2、子宫切除术不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术,37,3.聚焦超声治疗,通过将超声波聚集，局部在肿瘤内部将温度提升到65以上导致肿瘤发生凝固性坏死而起到治疗的作用，治疗可以使得肌瘤发生萎缩，缓解症状。适用于有症状的子宫肌瘤。治疗后无手术,瘢痕,，术后恢复快是其优点。副反应有皮肤烫伤、临近肠管损伤、,血尿,等报道。,3.聚焦超声治疗,38,孝义市新农合单病种定额付费标准,疾病名称,主操作,核定疾病限额费用,新农合支付额,个人自付金额,子,宫,肌,瘤,经腹子宫肌瘤剔除术,3200,2250,950,经腹全子宫切除术,5800,4200,1600,经阴道全子宫切除术,5800,4200,1600,经腹子宫次全切除术,5800,4200,1950,经腹腔镜合阴式全子宫切除术,7200,5250,1950,经宫腔镜粘膜下肌瘤切除术,6000,4350,1650,阴式子宫肌瘤剔除术,3200,2250,950,孝义市新农合单病种定额付费标准疾病名称主操作核定疾病限额费,39,孝义市人民医院、中医院（子宫肌瘤）补偿情况,人数,平均天数,总费用,总补偿,基金定额,盈亏,次均费用,次均补偿,小于标准住院日,45,6.1,235352.53,156643.5,143883.4,-12760.1,5