急诊腹痛-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊腹痛,概述及常见疾病,1,急诊腹痛的诊治思路,2,急诊腹痛经验分享,3,急诊腹痛,1.1,急性腹痛定义,急性腹痛,(Acute,Abdominalgia,）,急性腹痛的特点,是指病人自觉腹部突发性疼痛，急诊患者最常见的情况之一，,文献报道急诊患者中约,30%,是以腹痛为主诉的，约,25%,的急性,腹痛需要紧急处理。,急性腹痛是常见病症之一，往往发病急、变化快、病情重，如,不及时发现延误诊治可导致严重的并发症或使病情恶化甚至危,及生命。,1.2,人体腹腔构造,外科,胆囊炎、胆囊结石、腹膜炎,消化道穿孔、肠梗阻,泌尿系结石,阑尾炎,肿瘤性疾病,病史中无明显外伤情况下,内科,急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎,泌尿系感染、肝脓肿等,脾梗塞、肠系膜栓塞、,ACS,、腹主动脉夹层,KDA,尿毒症、低钠血症,带状疱疹、腹型癫痫,1.3,急诊腹痛常见疾病,宫外孕,蛋蛋的忧伤,2.0,急诊腹痛的诊治思路,症状,体征,检查,问什么？,阳性意义,查什么？,阳性提示什么？,选什么检查？,为什么这么选？,治疗,治疗的选择？,治疗的原则,病房初步诊断,急诊初步诊断,急诊初步诊断,病房初步诊断,急诊初步诊断,急诊初步诊断,病房初步诊断,2.1,急诊腹痛常见症状及意义,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,部位时间：有无转移、有无放射,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,性质：绞痛、烧灼痛、钻顶样等,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,加重因素：体位、进食、呕吐后等,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,恶心、呕吐、反酸、腹泻,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,发热：热型，持续时间，最高体温,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,黄疸、尿频、便秘、腰痛、头晕,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,胸闷痛、心慌、大汗,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,阑尾炎、胰腺炎、主动脉夹层,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,肠痉挛、肾结石、胆道蛔虫梗阻,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、穿孔,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,胃肠炎、低钠、胆囊炎、胰腺炎等,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,胆结石、肝脓肿、阑尾炎、胰腺炎,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,胆肾结石、泌尿系感染、肠梗阻,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,急性心肌梗死、主动脉夹层等,原则：紧密围绕主诉！不浪费每一个字！,既往史及月经史更好帮助临床诊断：房颤、,LMP,2.2,急诊腹痛体征及意义,重视基本生命体征,:,血压,呼吸,心率,体温,血糖,意识状态,简便，快速得到，对评估病情起了决定性作用！,2.2,腹痛常见体征及意义,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,腹部形态、紫癜、疱疹、静脉曲张,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,腹部软硬程度，腹肌紧张、反跳痛,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,Murphy,征，麦氏点压痛,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,肝、脾区叩击痛,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,肾区叩击痛，输尿管点压痛,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,贫血貌、黄疸程度,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,腹部包块、肢体水肿,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,肠鸣音、脐下压痛,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,肝硬化、带状疱疹、肿瘤性疾病等,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,消化道穿孔、腹膜炎、肠系膜坏死,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,胆囊炎、胆道结石、阑尾炎等,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,肝肿瘤、肝脓肿、脾梗死等,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,泌尿系感染、结石，肾脓肿等,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,肿瘤、出血性疾病，胆道结石,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,肿瘤、肠梗阻、肝硬化等,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,肠梗阻、宫外孕破裂等,麦海亮、男、,28,岁，主诉：腹痛,10,小时,现病史：油腻饮食后出现腹痛，剑突下及左上腹为主，持续性并向做后背放射，伴有呕吐,2,次为内容物，呕吐后无明显缓解，无畏寒发热，无腹泻，无胸闷痛、大便如常。,既往体健，偶有饮酒史。,查体：体温,36.8,，,P,：,90,次,/,分，呼吸,14,次,/,分，血压,120/80mmHg,，末梢血糖,5.8mmol/l,，神志清，心肺系统未见异常，腹软，剑突下、左上腹轻压痛，无腹肌紧张，无反跳痛，墨菲征,+/-,、麦氏点阴性。肾区叩击痛阴性。,模拟病例,诊断,1.,急性胃炎？,2.,急性胰腺炎？,3.,胆囊结石？胆囊炎？,2.3,辅助检查,彩超检查：腹部、阑尾,泌尿系、妇科,影像学：,CT/DR,外周血：血常规、生化、凝血、,TNT/BNP,、血型、血气分析,EKG,、尿,RT,、大便,RT,2.3,实验室检查选择,病情相关，方便程度，价钱,抽血：血常规（感染程度、贫血指标）、电解质六项（有无低钠、低钾血症，,Ca,评估胰腺炎程度）、,CRP,（感染程度）、心肌酶（排除心脏急性缺血）,TNT/,凝血功能选作,影像学检查：首选上腹部,CT,必要时行腹部、阑尾彩超,EKG,：必查项目，及时发现心律失常及心肌缺血,其他：尿淀粉酶,2.4,急诊腹痛治疗,病因治疗：抗炎（选取可覆盖致病菌抗生素）、控制血压、止血、抑 制胃酸等,对症治疗：止痛、解痉、补液、胃肠减压等,原则,：针对主要初步诊断治疗，在治疗过程中发现新问题，继续进一步治疗,急诊小技巧：当有需要建立静脉通道的腹痛患者时，液体量应给够,500ml,左右，足够生化及影响结果回报。,3.0,急诊科经验分享,筛选危重患者,完成基本诊断,/,方向,根据诊断治疗,急,诊,治,3.1,急诊危重病人筛选,生命体征,:,1.,血压,2.,心率,3.,呼吸,4.,体温,5.,血糖,6.,意识状态,降阶梯原则：,1.,按患者考虑诊断最重的诊断处理,2.,更好和患者沟通,3.,减少医患矛盾,3.2,急诊科经验分享,诊,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,症状,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,体征,诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食,辅助检查,不典型病例,不怕病情重，就怕没发现病情重，,走着来，躺着走的,易漏诊、症状不典型，检查长、家属不易理解,易漏诊、症状变化多，检查准确率有限，风险较高,地坑：易漏诊，检查周期较长、风险极高,人坑：问诊难度大，易漏诊、症状不典型、风险极高,心肌梗死,宫外孕,低钠低钾血症、,DKA,阑尾炎、急性胰腺炎,Source:Arthur,D.Little,(e-Business,),3.3,急诊腹痛排雷经验分享,1,2,3,诊治,排雷方法,特点,3.3,急诊腹痛排雷：,DKA,初诊的年轻女性、三多一少症状，口烂苹果味,血糖,+,酮体测定，血气分析明确有无酸中毒,补液,+,降糖,+,纠正电解质紊乱,+,内分泌科会诊等,所有患者常规检测末梢血糖，不要受年龄干扰,2,型糖尿病患者积极寻找诱发因素,1,2,3,诊治,排雷方法,特点,有摄入过少,/,丢失液体病史、伴有心律不齐、,慢性疾病患者、,抽搐、昏迷、心跳骤停,电解质三项,/,六项明确诊断，关注心电图,建议患者行相关检查，及时补充电解质,重点与患者家属沟通可能出现的危重情况,补钠限量,+,补钾限制浓度,3.3,急诊腹痛排雷：低钠低钾血症,1,2,3,诊治,排雷方法,特点,3.3,急诊腹痛排雷：阑尾炎,临床症状变化多端、查体不典型，实验室检查不能完全排除，可能穿孔出现严重后果，防不胜防,首选阑尾彩超，阳性可以诊断，阴性不能排除,注意感染指标，解释不了的感染应考虑阑尾炎,完善检查！阑尾彩超阴性注意患者沟通,遇到解释不了的感染积极找原因、住院,1,2,3,诊治,排雷方法,特点,3.3,急诊腹痛排雷：急性胰腺炎,症状不典型，易误诊为胃肠炎,起病较早，血尿淀粉酶等结果未升高,抑制胃酸、消炎治疗有效,病史询问要详细，首选上腹部,CT,，查血钙,诊断明确即正规治疗，建议住院，消化内科会诊,患者沟通胰腺炎严重性，必要时复查,繁忙时容易出错，患者离开前一定要看检查结果,1,2,3,诊治,排雷方法,特点,3.3,急诊腹痛排雷：急性心肌梗死,症状不典型，胸闷痛不明显，易误诊消化系统疾病,合并糖尿病患者可完全没有胸痛,下壁梗死较多见,心电图必做！完善心肌酶、肌钙蛋白,考虑,ACS,即正规治疗，心内科会诊,心电图急诊必查项目，拒绝时签字,注意心率，血压，寻找诊断证据,及时和患者沟通病情严重性！,1,2,3,诊治,排雷方法,特点,3.3,急诊腹痛排雷：宫外孕破裂,下腹痛为主，年轻孕龄女性、病史真实性差，病情进展极快，易休克危及生命，漏诊易出现纠纷,病史查体详细，尿妊娠试验、血常规、血型、凝血功能、妇科彩超必查,诊断明确妇产科进一步治疗。（绿色通道手术）,问诊注意真实性，下腹痛可妇产科首诊,查体详细，贫血相关症状体征不要放过，常规记录末次月经，及时与家属沟通,1,2,3,诊治,排雷方法,特点,3.3,急诊腹痛排雷：主动脉夹层,起病急，进展极快，疼痛剧烈伴放射，一般检查解释不了病情，血压升高伴左右差异等，不易诊断,增强,CT,（胸,+,腹）确诊！检查时间长，风险极大,诊断明确血管外科进一步治疗。,以上情况应考虑夹层可能，重点沟通！,建议完善增强检查明确诊断,一旦破裂，听天由命,总结,总体,急诊充满风险、提供了成长的环境,胆大心细：大胆诊断，细致诊治,锻炼分流、筛选危重患者能力,沟通,抓重点，降阶梯，讲方法！,合理利用优势：多看病人、,多叫会诊,及时告病重、,病危,总结,遇到典型或者不典型病例进一步追踪病情，看书，交流，持续进步,Thanks,