电解质和酸碱平衡分析的临床应用ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气、电解质和酸碱平衡分析的临床应用,顺德市第一人民医院呼吸科,左六二,血气、电解质和酸碱平衡分析的临床应用顺德市第一人民医院呼吸科,1,血气、电解质和酸碱平衡分析的临床应用,基础理论,常用指标,血气、电解质和酸碱平衡三者的关系,酸碱平衡的调节和代偿,酸碱失衡的分类和命名,酸碱失衡的诊断程序,实例,血气、电解质和酸碱平衡分析的临床应用基础理论,2,常用指标,血气分析：PaCO,2,、PaO,2,酸碱平衡：PH、HcO3,-,、BE,电解质：K+、Na+、CI,-,常用指标血气分析：PaCO2、PaO2,3,血气、电解质和酸碱平衡三者的关系,电中性原理,定义：血气、电解质和酸碱成份三者相互影响，相互依赖，受电中性原理支配（,即细胞外液阴阳离子总量必须相等；各种酸碱成份比值必须适当,），使机体血液PH维持在7.357.45这一范围，它是血气分析的基本原理。,意义：电中性表示平衡、代偿，它是生命的重要特征,血气、电解质和酸碱平衡三者的关系电中性原理,4,血气、,电解质和酸碱平衡三者的关系,离子交换,受电中性原理支配，阴阳离子在细胞内外和肾小管内外进行相互交换,H+、K+、Na+三者交换,CI,-,和HCO3,-,交换,酸碱失衡与电解质紊乱互为因果,（1）高CI-、高K+,代酸；（2）低,CI-、低K+,代碱；（3）酸中毒,高K+；（4）碱中毒,低,K+,血气、电解质和酸碱平衡三者的关系离子交换,5,血气、,电解质和酸碱平衡三者的关系,阴离子间隙（Anion Gap，AG）,AG是指细胞外液未测定的酸性阴离子（UA,-,，主要指有机酸和无机酸）和未测定的阳离子（UC,+,，主要指K+、Ca2+、Mg2+）的浓度差。以,有机酸,为主。AG的增加已成为代谢性酸中毒的同意语,根据电中性定原理：,Na,+,+K,+,+UC,+,=CI,-,+HCO,3,-,+UA,-,Na+K,+,-(CI,-,+HCO,3,-,)=UA-UC=AG,因为K+浓度低，可不计,AG=Na,-,-(CI,-,+HCO,3,-,),AG正常值为124mmol/L,血气、电解质和酸碱平衡三者的关系阴离子间隙（Anion Ga,6,酸碱平衡的调节和代偿,调节方式和时相,缓冲系统：立即反应，但不持久，30分钟结束,细胞内外离子交换：几分钟内开始，是暂时的（2436小时结束）,肺调节：几分钟内开始，24小时达高峰，持续72小时,肾调节（排酸，保碱）：作用最强，6小时开始，34天达高峰，持续12周,酸碱平衡的调节和代偿调节方式和时相,7,酸碱平衡的调节和代偿,Henderson-Hassebalch（H-H）公式,PH=PK+logHCO,3,-,/PaCO,2,正常时PH=6.1+log24/1.2,PH=7.4 为CO2溶解系数=0.03,上式简化为：PH=6.1+log肾/肺,肺是通过PaCO,2,，实现对酸碱的调节；肾是通过HCO,3,-,，实现对酸碱的调节,H-H公式集中表达了血气分析的核心内容,酸碱平衡的调节和代偿Henderson-Hassebalch,8,酸碱平衡的调节和代偿,代偿,代偿的概念：根据电中性原理，HCO,3,-,/PaCO,2,比值中任一变量的原发改变均可导致另一变量继发性变化，使HCO,3,-,/PaCO,2,比值趋于正常的20/1，称为代偿。,酸碱平衡的调节和代偿代偿,9,酸碱平衡的调节和代偿,根据电中性原理或代偿的规律,单纯型酸碱失衡,时HCO,3,-,和PaCO,2,表现为,同向,变化（升高或降低）,若HCO,3,-,和PaCO,2,呈,反向,变化，,必有,混合性酸碱失衡,若HCO,3,-,和PaCO,2,明显异常而PH“正常”，应考虑有混合性酸碱失衡,酸碱平衡的调节和代偿根据电中性原理或代偿的规律,10,酸碱平衡的调节和代偿,.代偿的程度,未代偿,部分代偿,完全代偿,代偿极限,失代偿,肺的调节作用发生迅速，最大代偿时限为1224小时。而肾脏的调节作用发生较慢，一般在酸碱失衡后数小时开始，34天达高峰，持续时限一周左右,酸碱平衡的调节和代偿.代偿的程度,11,酸碱失衡的分类和命名,单纯型酸碱失衡,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,双重型酸碱失衡,呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒,三重型酸碱失衡,呼酸型呼酸+代酸+代碱,呼碱型呼碱+代酸+代碱,酸碱失衡的分类和命名单纯型酸碱失衡,12,酸碱失衡的分类及相应指标的变化,酸碱失衡的分类及相应指标的变化,13,酸碱失衡的诊断程序,确定酸血症或碱血症,根据BE或HcO3与PaCO,2,的关系进行判断,当BE与PaCO,2,呈反向变化时，应诊断为双重型酸碱失衡,当BE与PaCO,2,呈同向变化时,则有二种诊断可能,:,（1）单纯型酸碱失衡，两者的关系属原发过程和继发代偿改变；,（2）双重型酸碱失衡,鉴别的要点是PH的倾向性、代偿速率、幅度和限度。凡超越代偿速率、幅度或限度者应判断为双重型酸碱失衡,结合电解质和阴离子间隙(AG)进行判断,酸碱失衡的诊断程序确定酸血症或碱血症,14,酸碱失衡的诊断程序,PH的倾向性,指的是PH改变与BE或PaCO,2,改变的关系。在单纯型酸碱失衡中,如PH的变化与一个分量(BE或PaCO,2,)的数值相一致，则相一致的分量常为原发过程,而另一个分量则可能是代偿改变,代偿的速率,肺快肾慢，肺数小时起效，24小时达高峰。肾3-5天起效，7天达高峰,酸碱失衡的诊断程序PH的倾向性,15,诊断程序,代偿的幅度,代偿分量的改变随原发分量的改变而改变，但其幅度以不超越20:1的比值为准则，也就是说，不改变PH倾向于原发分量的规律,代偿的限度,代偿不是无限的，一般以PaCO,2,1520mmHg或60mmHg和BE15mmol/L作为极限值,诊断程序代偿的幅度,16,酸碱失衡的诊断程序,酸碱失衡的诊断程序,17,酸碱失衡的诊断程序,代偿幅度的计算,代酸的呼吸代偿：当HCO,3,-,每减少1mmol/L，PaCO,2,可降低1.2mmHg。即当BE分别是-5、-10、-15、-20mmol/L时，呼吸最大代偿幅度是PaCO2下降约为34、28、22、16mmHg,代碱的呼吸代偿：HCO,3,-,每增加1mmol/L，PaCO,2,可升高0.6mmHg,慢性呼酸时的肾代偿：PaCO,2,每升10mmHg，HCO,3,-,可增多3.5mmol/L,慢性呼碱时的肾代偿：PaCO,2,降低10mmHg，HCO,3,-,可减少5.6mmol/L。,酸碱失衡的诊断程序代偿幅度的计算,18,酸碱失衡的诊断程序,AG的应用,代酸合并代碱,高AG型代酸合并代碱：AG增高的代酸，以1：1比例使,HCO,3,-,减少，反映了“UA”(如乳酸，硫酸等)代替了,HCO,3,-,，此种关系如果被破坏，提示合并有代碱,例某患者血气分析正常（PaCO,2,40mmHg,HCO,3,-,24mmol/L,PH）,但AG增高为26mmol/L，AG正常值以16mmol/L计，则AG值（,AG）为26-16=10mmol/L。HCO,3,-,应24-10=14 mmol/L。而HCO3-实际值为24 mmol/L，,14,mmol/L，说明合并代碱,正常AG型代酸合并代碱：此型判断比较困难，需要结合病史、血气和电解质等进行综合分析,酸碱失衡的诊断程序AG的应用,19,实例,1 PH=7.31,PaCO,2,=70mmHg,BE=+8mmol/L,存在酸血症,PaCO,2,和BE为同向变量，提示有二种可能,PH的改变倾向PaCO,2,，提示呼吸性为原发,如果原发,病程长,，肾功能良好，代偿足够，则为单纯型酸碱平衡失常，因此可诊断为,单纯型慢性呼酸,。若,病程较短,，肾未及代偿，则应诊断为,呼酸合并代碱,实例1 PH=7.31,20,实例,例2 PH=7.31,PaCO,2,=30mmHg,BE=-10mmol/L,酸血症,同向降低,代谢性是原发过程,属单纯型酸碱失常，PaCO,2,降低是一种代偿性改变（肺代偿），而且达到“最大代偿”。可诊断为,代酸（失代偿）,实例 例2 PH=7.31,21,实 例,例3 PH=7.52,PaCO2=70mmHg,BE=30mmol/L,碱血症,PaCO2 和BE 同向变化：有二种可能（单纯性或双重性）,PH的改变与BE相一致，代谢性为原发变量,PaCO2=70mmHg超越肺代偿的限度，可排除单纯性可能，应诊断,代碱合并呼酸,实 例例3 PH=7.52,22,实例,4 PH=7.34,PaCO,2,=90mmHg,BE=20.1mmol/L,酸血症,PaCO,2,和,BE同向变化，提示单纯性或双重性,PH与PaCO,2,相一致，呼吸性为原发变量,BE=20.1mmol/L超越了肾的最大代偿能力，可排除单纯性，应诊断为,呼酸合并代碱,实例4 PH=7.34,23,实例,5 PH=7.40,PH=7.40,PaCO,2,=51mmHg,PaCO,2,=31mmHg,BE=6.2mmol/L,BE=-4.7mmol/L,（左）存在有呼酸或代碱；（右）存在呼碱或代酸,PH等于7.40，无倾向性。原发过程难以确定,遇到这种情况，根据代偿幅度的概念，一般应当是双重酸碱失衡，当然还应借助于病因、病程经过和脏器功能的了望，才能最后判定,实例5 PH=7.40,24,实例,例6 PH=7.22,PaCO2=54mmHg,BE=-5.0mmol/L,酸血症,BE与PaCO2呈反向变量,PH的改变与PaCO,2,、BE两项都一致，可认定,代酸合并呼酸,实例例6 PH=7.22,25,实例,例7 尿毒症者,PH=7.32，PaCO2=35mmHg，HCO,3,-,=18mmol/L，Na=140mmol/L，CI=94 mmol/L,酸血症,同向变化：有二种可能,HCO,3与,PH相一致，提示代谢性为原发变量,PaCO2在代偿范围内，应诊断单纯代酸,AG=Na-(CI+HCO,3,)=140-(94+18)=28,mmol/L大于16 mmol/L,高AG代酸,实例例7 尿毒症者,26,实例,例8腹泻患者,PH=7.30，PaCO2=31mmHg，HCO,3,-,=15mmol/L，Na=140mmol/L，CI=115 mmol/L,代酸,AG=10正常,腹泻致HCO,3,-,下降，CI代偿增高,高氯正AG代酸,实例例8腹泻患者,27,应注意的几个问题,血气和电解质采样必须同步,应结合临床，否则可导致错误诊断,强调动态观察,避免重酸碱失衡指标而忽视血气指标分析的错误倾向,应注意的几个问题血气和电解质采样必须同步,28,