糖尿病肾病和肾功能衰竭课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,糖尿病病人增长迅速,Global Prevalence of Diabetes;Diabetes Care 27:1447-1053.2004,糖尿病病人增长迅速 Global Prevalence of,1,糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例,2005 USRDS,糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例2005 USRDS,2,糖尿病肾病是我国终末期肾衰的第二位原因,1999,年全国透析移植登记报告,糖尿病肾病是我国终末期肾衰的第二位原因1999年全国透析移,3,我国治疗,2,型糖尿病及其合并症的医疗费用,2,型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志,2003,，,Vol 11,No 4,我国治疗2型糖尿病及其合并症的医疗费用2型糖尿病并发症对患者,4,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT,4 7,年,“,诊断糖尿病”,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素I,5,糖尿病肾病和肾功能衰竭课件,6,糖尿病肾病的病程特点,For type 1 diabetes,For type 2 diabetes,糖尿病肾病的病程特点For type 1 diabetes,7,对于糖尿病的病人，哪些措施可以延缓肾功能的进展，并且预防其它合并症的发生和发展？,对于糖尿病的病人，哪些措施可以延缓肾功能的进展，并且预防其它,8,糖尿病治疗的建议及目标,Standard of Medical Care in Diabetes;American Diabetes Association 2006,糖尿病治疗的建议及目标Standard of Medical,9,糖尿病病人的管理,糖尿病病人的管理,10,糖尿病终末期肾病的病人是否也要按照这样的目标去做呢？,糖尿病终末期肾病的病人是否也要按照这样的目标去做呢？,11,证明有效的管理措施,-,在糖尿病,ESRD,病人中,实现糖尿病病人的自我管理教育,严格地血糖控制,HbA1c7%,血压控制,糖尿病足的筛查和有关的教育,血脂？,证明有效的管理措施-在糖尿病ESRD病人中实现糖尿病病人的自,12,糖尿病腹膜透析病人应该如何管理？,糖尿病腹膜透析病人应该如何管理？,13,我们面临的困难,我们面临的困难,14,糖尿病肾病腹透病人的特殊之处,血糖控制比透析前困难：,大量从透析液中吸收糖,运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显,为肾病综合症的表现，营养状况令人堪忧,大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白,低蛋白血症,水肿明显,糖尿病肾病腹透病人的特殊之处血糖控制比透析前困难：,15,糖尿病肾病腹透病人的特殊之处,病人的水盐控制更难,由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝水的力量更强，,尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为明显,胰岛素的使用造成,糖尿病肾病本身,容易出现高钾血症,糖尿病肾病腹透病人的特殊之处病人的水盐控制更难,16,合并症多,视网膜病变,视力较差,心、脑血管病变,足部病变,糖尿病病程长，合并症多，透析后病人对于自己的生活更容易丧失信心，自暴自弃，生活方式和饮食的干预更为困难,糖尿病肾病腹透病人的特殊之处,合并症多糖尿病肾病腹透病人的特殊之处,17,我们的优势,我们的优势,18,能够改善糖尿病病人预后的干预方式,Multidisciplinary team,Use of case managers,Scheduling of planned diabetes follow-up visits(delivery system design),Self-management support,Reminder systems and feed back on physician performance(clinical information systems),Educational materials and meetings for physicians(decision support),Bodenheimer T,Wagner EH,Grumbach K:Improving primary care for patients with chronic illness:,the chronic care model,Part 2.JAMA 2002;288:1909-1914,能够改善糖尿病病人预后的干预方式 Multidisc,19,美国透析病人透析后的管理情况（以,K/DOQI guidelines,为目标）,.,USRDS 2005 Annual Data Report,美国透析病人透析后的管理情况（以K/DOQI guide,20,我们的糖尿病腹透病人的管理模式,多学科合作团队,循证医学的标准,强化糖尿病治疗,持续质量改进,五个,E,原则：教育、评估、鼓励、锻炼、工作,我们的糖尿病腹透病人的管理模式多学科合作团队,21,强化糖尿病管理,严格血糖控制,严格容量控制和血压控制,血脂控制,饮食管理,糖尿病足护理,抗凝治疗,合并症控制,康复,强化糖尿病管理严格血糖控制,22,糖尿病病人的血糖控制,糖尿病病人的血糖控制,23,糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素简单理解,使血糖升高,吃饭（短时）,透析液中的糖吸收（长时,),降血糖,胰岛素,短效（,R,）,中效（,N,）,预混（,30R,；,50R,）,药物：拜糖平,糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素简单理解使血糖升高降血糖,24,糖尿病血糖控制的目标,PD:,全天平均血糖,8.3mmol/L,HbA1C,：,7,或更低,行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目标还包括：在整个换液过程中维持正常的血糖水平，控制餐后血糖；避免低血糖反应。,ADA:,空腹血糖：,7.2mmol,L,餐后：,10.0mmol/L,HbA1C,：,7,糖尿病血糖控制的目标PD:ADA:,25,控制血糖方法,生活方式改变：鼓励多活动,饮食控制,降糖药,禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）,噻唑脘二酮类（,Thiazolidinediones,）：研究当中,胰岛素：最主要,控制血糖方法生活方式改变：鼓励多活动,26,糖尿病肾病和肾功能衰竭课件,27,胰岛素使用方法,剂型选择：超短效（,lispro or aspart,）,30R 50R R N,长效,最常选择：,30R 50R,诺和灵,30R,或,50R,每日早晚,2,次皮下注射法，个别病例需中餐前加一小量短效。,三次短效,+,中效,:,少用,胰岛素使用方法剂型选择：超短效（lispro or aspa,28,胰岛素使用方法,给药途径：,腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用,一般采用,皮下注射法,，皮下注射优于腹腔内给药：,减少腹膜炎的感染机会,避免腹膜功能改变,减少药物浪费,给药顺序：皮下注射胰岛素,-,换液,-,吃饭,胰岛素使用方法给药途径：,29,皮下使用胰岛素调整原则,对于透析前就使用胰岛素的病人,胰岛素量,=,透前胰岛素用量,+,对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量,对于透析后才使用胰岛素的病人，,胰岛素皮下注射的总用量,=,未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（,0.2u/kg/d,）,+,对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量,皮下使用胰岛素调整原则对于透析前就使用胰岛素的病人,30,研究表明，透析液留腹,4-6,小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达,50-80%,，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用,50%,的吸收量来计算,我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷,50%,），以,每吸收,4g,葡萄糖增加,1U,胰岛素,的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）,胰岛素理论预增量,=,（葡萄糖总量,50%,）,/,4,葡萄糖,浓度,实际,%,含量,g/2L,实际吸收量 胰岛素量,1.5%,1.36%27,.2 13.6 2-4U,2.5%,2.26%45.2 22.6 4-8U,4.25%,3.86%77.2 38.6 8-12U,胰岛素用量,研究表明，透析液留腹4-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达50,31,皮下使用胰岛素调整原则,注意事项：,调整剂量期间要 严格监测血糖，,小量调节：可以,2U,为基础上下调节，,血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。,防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。,皮下使用胰岛素调整原则注意事项：,32,血糖调整的具体方法,血糖调整的具体方法,33,注意事项,密切注意病人是否有低血糖发生,注意影响病人血糖的一些非常见因素：,透析方案调整、饮食不规律、活动改变、潜在感染、应激状况,要警惕糖尿病的急性合并症,:,酮症酸中度,高渗昏迷,乳酸酸中毒,注意事项密切注意病人是否有低血糖发生,34,监测血糖的方法,自我管理,家中自己测量血糖,填写血糖记录日记，每次门诊回顾,教育病人了解低血糖的处理方法、引起血糖波动的原因、简单的血糖调整方法等,监测血糖的方法自我管理,35,谢谢大家,谢谢大家,36,